醫(yī)療整形美容門診病例模板

1、重瞼術(shù)主訴：?jiǎn)窝燮?，影響美觀5年余現(xiàn)病史：患者于5年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上瞼是“單眼皮”，且上瞼較腫，晨起及哭泣時(shí)明顯，隨年齡增長(zhǎng)，“單眼皮”及上瞼臃腫的形態(tài)無(wú)明顯改善，一直未予診治，現(xiàn)覺上瞼形態(tài)影響美觀，遂來我院要求手術(shù)治療。既往史：體健，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。?？魄闆r：頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，上、下瞼眼瞼無(wú)外翻，上瞼較臃腫，按壓雙上瞼可觸及眶內(nèi)脂肪較多。上瞼遮蓋角膜上緣約2mm

2、，下瞼緣與角膜邊緣相接觸。雙側(cè)上瞼形態(tài)不對(duì)稱，睜閉眼時(shí)可見左側(cè)重瞼皺褶，較窄，右側(cè)未見重瞼皺褶。（內(nèi)眥部見蹼狀皮膚皺褶，斜行遮蓋內(nèi)眥角和淚阜。內(nèi)眥贅皮）雙側(cè)上瞼提肌力約為10mm，雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)。輔助檢查：血常規(guī):正常；HBsAg：陰性。初步診斷：1.雙側(cè)單瞼2.處理：1，擬于今日在局麻下行“重瞼術(shù)”。2，術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄1：重瞼內(nèi)眥切開患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計(jì)并標(biāo)畫擬重瞼

3、線。行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計(jì)L型手術(shù)切口，局部麻醉后，切開皮膚，局部剝離，顯露內(nèi)眥韌帶，達(dá)到內(nèi)眥顯露效果，用80絲線縫合切口。行雙側(cè)上瞼局部注射局麻藥后，沿術(shù)前設(shè)計(jì)的重瞼線切開上瞼皮膚，分離并切除部分重瞼線以下的眼輪匝肌，暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜，打開眶隔，祛除自然疝出的脂肪，電凝止血。用70尼龍線，將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定，雙側(cè)同時(shí)縫合，并對(duì)比。術(shù)程順利，術(shù)中麻醉效果良好，出血量少。術(shù)畢，安返。手術(shù)記錄2：重瞼埋線內(nèi)眥橫行切口

4、患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計(jì)并標(biāo)畫擬重瞼線。行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計(jì)L形手術(shù)切口，局部麻醉后，切開皮膚，局部剝離，顯露內(nèi)眥韌帶，達(dá)到內(nèi)眥顯露效果，祛除多余皮膚，用70絲線縫合皮膚。行雙側(cè)重瞼術(shù)。行右側(cè)手術(shù)。在重瞼線上做兩個(gè)長(zhǎng)約2mm的皮膚切口a、b，用70的尼龍線于皮膚切口a點(diǎn)進(jìn)針，翻轉(zhuǎn)上瞼，由結(jié)膜面出針c點(diǎn)，再由c點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)粘膜下至d點(diǎn)出針，相當(dāng)于b點(diǎn)皮膚切口處，由d點(diǎn)進(jìn)針翻轉(zhuǎn)上瞼至b點(diǎn)出針，由b點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)皮下至a點(diǎn)出針。結(jié)

5、扎線埋植于皮下。依法行于左側(cè)。雙上瞼外形良好。術(shù)程順利，術(shù)中麻醉效果良好，出血量少。術(shù)畢，安返病室。上瞼皮膚松弛矯正眼袋矯正主訴：上眼皮松弛、下眼皮臃腫，影響美觀15年現(xiàn)病史：患者于15年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)上、下眼皮出現(xiàn)皺紋，隨年齡增長(zhǎng)，皮膚逐漸變松，上眼皮遮蓋部分視野，下眼皮局部膨隆、突出，影響美觀，未予診治，今來我院就診，要求手術(shù)治療。既往史：體健，有青霉素類藥物過敏史，有妊娠史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏手術(shù)，雙側(cè)對(duì)比觀察滿意，術(shù)

6、程順利，術(shù)中出血少，安返。手術(shù)記錄2：內(nèi)切術(shù)前拍照?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。分別于雙下瞼瞼結(jié)膜，及下瞼帶術(shù)區(qū)行局部麻醉。橫行切開下瞼結(jié)膜，局部剝離，達(dá)眶膈后，打開眶隔，祛除自然疝出的內(nèi)中外眶內(nèi)脂肪，并止血。術(shù)畢，術(shù)區(qū)加壓包扎。假體隆鼻術(shù)主訴：鼻梁較低，影響美觀5年余現(xiàn)病史：患者自訴于5年前發(fā)現(xiàn)鼻梁及鼻根較低，隨年齡增長(zhǎng)鼻部不斷發(fā)育，鼻梁部形態(tài)變化不明顯，。一直未予診治，自覺鼻部形態(tài)影響面部美觀，（近年來此感覺愈加強(qiáng)烈），今到我院，要求

7、手術(shù)治療，改善鼻部形態(tài)。既往史：既往體健，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。專科情況：鼻部居中，鼻梁無(wú)明顯偏斜，鼻梁及鼻根部較低，鼻根位于內(nèi)眥連線水平，鼻面角約為20゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形態(tài)尚可；雙鼻道通暢，鼻小柱及鼻中隔無(wú)偏斜，鼻道內(nèi)未見炎性分泌物。輔助檢查：血常規(guī):正常；HBsAg：陰性。初步診斷：低鼻梁處理：1，擬于今日局麻下行“假體隆鼻術(shù)”；2，術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：手

8、術(shù)記錄：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取耳軟骨備用。于右側(cè)鼻孔緣，鼻尖處局部注射局麻藥。于右側(cè)鼻孔緣切口切開皮膚，向鼻尖局部剝離，見鼻假體，用血管鉗鉗夾，取出鼻假體。于鼻部設(shè)計(jì)畫線，根據(jù)患者鼻部情況雕刻假體，固定耳軟骨于鼻假體鼻尖處，并浸泡于消毒液。沿右鼻孔緣切口，按畫線指示沿鼻翼軟骨和鼻骨表面分離，分離范圍上達(dá)鼻部黃金點(diǎn)，下至鼻尖，鼻小柱亦行剝離。將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi)，調(diào)整至位置居中，鼻形良好。用60尼龍線間斷縫合手術(shù)切口。術(shù)畢

9、。1.低鼻梁2.闊鼻3.歪鼻（隆鼻鼻尖縮小截鼻骨鼻翼縮?。┲髟V：鼻部形態(tài)欠佳，影響美觀5年余現(xiàn)病史：患者于5年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)鼻部較為寬大，隨年齡增長(zhǎng)，鼻部伴隨面部不斷發(fā)育，于青春期結(jié)束后，鼻部形態(tài)基本穩(wěn)定，自覺鼻部較為寬大，鼻梁較低，一直未予診治，近年來自覺鼻部形態(tài)影響美觀，今來我院，要求手術(shù)治療。既往史：既往體健，否認(rèn)外傷、手術(shù)史及麻醉史，否認(rèn)高血壓史及藥物過敏史。?？茩z查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左側(cè)的弧形，弧形頂點(diǎn)距中線距離約3mm，鼻