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文檔簡介
1、1門診病歷模板?急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼,無咳嗽、咯痰,無發(fā)熱,曾自服感冒藥癥狀加重,來診。體檢查:咽部充血,扁桃體Ⅱ腫大,雙肺,呼吸平穩(wěn),呼吸活動兩側均等,左右清音,呼吸音清。心率:85次分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,各瓣膜區(qū),未聞及雜音及,心包摩擦音。腹部平坦,無壓疼。?上呼吸道感染主訴:咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐,無胸悶、氣短
2、,無腹脹、腹痛及腹瀉,近日上述癥狀加重,今日故日前來我院就診,?上感1主訴鼻塞,流涕,咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前,受涼后出現(xiàn)鼻塞,流涕,咳嗽,無咯痰及呼吸困難,無惡心嘔吐。體檢雙肺,呼吸音清,無啰音。,心率:85次分,心律齊,未聞及雜音.?上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?,F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛,發(fā)病來伴頭痛、全身乏力,無張口困難,無寒戰(zhàn)、抽搐,無呼吸困難。既往史:無“高血壓、糖尿病”史,無“風濕性心臟病、腎炎”史,無藥物過敏史。體檢
3、一般情況可,體溫37。心率80次分,律齊,雙肺呼吸音清。咽:咽隱窩無新生物??谘署つっ黠@充血,雙舌腭弓充血腫脹,雙扁桃體11度腫大,隱窩處可見點狀膿性分泌物,咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉:會厭正常,雙聲帶無充血腫脹、運動好。?上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前,無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼,未治療,以后癥狀逐漸加重,今來診。體檢心率:85次分,心律齊,無心音分裂,無額外心音,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清.?上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受
4、涼后出現(xiàn)流涕咽疼,無惡心及嘔吐,無頭疼,無發(fā)燒,伴有輕度咳嗽,自服藥物(具體藥物不詳)無效來診。體檢心率:95次分,心律齊,未聞及雜音,肺部,雙肺,呼吸音清,咽部充血。?急性上呼吸道感染(新生兒)主訴發(fā)熱1小時現(xiàn)病史家長代訴:患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱,無畏寒.鼻塞.流涕.咳3濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音,語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,心
5、臟搏動節(jié)律整,心率92次分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。?慢性阻塞性肺疾病主訴咳嗽、胸悶、氣短2年加重2天現(xiàn)病史2年來,反復咳嗽氣喘,每年均有發(fā)作,靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片,間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁,活動感氣促??却又亍sw檢T36.5℃,呼吸促,無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血,咽部充血咽后壁淋巴濾泡增生,扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸,兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音,心率86次分心
6、音有力.律規(guī)整。腹平坦,肝脾未觸及。?慢性肺源性心臟病主訴心絞痛現(xiàn)病史經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病,按市二院治療方案口服藥物治療中,每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作,特來取藥。體檢血壓:13080mmHg,雙肺音清,心律整,第一心音低鈍,腹部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)()?肺炎主訴畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史1周前,因旅途勞累加之受涼,出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱,體溫達40度。在外院靜點治療后,仍時有發(fā)熱,體溫波動在37.538.5度間,伴胸痛、咳嗽,
7、咯黃痰。體檢體溫:℃,脈搏:次min,呼吸:次min,血壓:BPmmHg,神清,呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血,扁桃無腫大。胸廓無畸形,雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗,肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。?支氣管哮喘主訴反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年?,F(xiàn)病史患者近年來,反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常經(jīng)采用抗炎平喘治療后,病情可基本穩(wěn)定,夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。體檢血壓:13080mm
8、Hg,呼吸;18次分鐘;雙肺呼吸音粗,哮嗚音散在。劍下見心臟博動,腹部觸診正常,神經(jīng)系統(tǒng)()?鼻出血主訴左側鼻腔反復、間斷出血3天現(xiàn)病史3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血,量不大,為鮮血,經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止,但易復發(fā),不伴有鼻塞、膿涕、清涕,不伴有頭痛及嗅覺減退,無其他鼻外傷及手術史,無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形,左側鼻腔可見活動性出血,吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲,有
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