內(nèi)科門診病歷模板

1、1門診病歷模板?急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側均等，左右清音，呼吸音清。心率：85次分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。?上呼吸道感染主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短

2、，無腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來我院就診，?上感1主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。體檢雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次分，心律齊，未聞及雜音.?上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢

3、一般情況可，體溫37。心率80次分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。?上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。體檢心率：85次分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.?上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受

4、涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。體檢心率：95次分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。?急性上呼吸道感染（新生兒）主訴發(fā)熱1小時現(xiàn)病史家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳3濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心

5、臟搏動節(jié)律整，心率92次分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。?慢性阻塞性肺疾病主訴咳嗽、胸悶、氣短2年加重2天現(xiàn)病史2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促?？却又亍ｓw檢T36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次分心

6、音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。?慢性肺源性心臟病主訴心絞痛現(xiàn)病史經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。體檢血壓：13080mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（）?肺炎主訴畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.538.5度間，伴胸痛、咳嗽，

7、咯黃痰。體檢體溫:℃，脈搏:次min，呼吸:次min，血壓:BPmmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。?支氣管哮喘主訴反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年?，F(xiàn)病史患者近年來，反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。體檢血壓：13080mm

8、Hg，呼吸；18次分鐘；雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（）?鼻出血主訴左側鼻腔反復、間斷出血3天現(xiàn)病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有