中醫(yī)門診病歷書寫模板

1、一、疾病名稱：胃痛科室醫(yī)生姓名：楊建新初診記錄診記錄姓名：陳性別：男年齡：35歲科別：中醫(yī)科2017823，9:00問診問診主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天。現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)

2、患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實(shí)，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細(xì)。胃脘部觸痛。輔助檢查檢查：血常規(guī)：RBC4.51012LWBC2.981010L辯證辯證分析分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。診斷：斷：中醫(yī)診斷：胃脘痛肝胃不和西醫(yī)診斷：1、急性胃炎2、胃潰瘍治法治法：疏肝和胃，理氣止痛處方：白芍30克柴胡6克法半夏10

3、克川芎12克醫(yī)師：楊二、疾病名稱：口臭初診記錄診記錄姓名：馬某性別：女年齡：59歲科別：中醫(yī)科2017823，9:00問診問診主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年?，F(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進(jìn)食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。既往史：無望聞切診望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細(xì)滑辯證辯證分析分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲