2011常用門診病歷

1、常用門診病歷書寫范例常用門診病歷書寫范例咽異物咽異物xx年xx月xx日食魚(yú)后咽部異物感3小時(shí)患者3小時(shí)前食魚(yú)時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。PE：雙扁桃體無(wú)紅腫，左扁桃體上極可見(jiàn)魚(yú)刺狀異物一個(gè)。咽后壁無(wú)充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見(jiàn)異物。Imp:咽異物R：取出異物簽名：xxx簽名：xxx急性會(huì)急性會(huì)厭炎XX年XX月XX日XX時(shí)XX分咽痛5小時(shí)患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感

2、到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。PE：T380CP100次分R34次分B.P13080mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。診斷：

3、急性會(huì)厭炎R(shí)：1留觀，密切觀察呼吸及生命體征2向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)3靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素4床旁備氣管切開(kāi)包5病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查簽名：xxx急性咽炎急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史P.E：一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物

4、及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表變應(yīng)變應(yīng)性鼻炎性鼻炎年月日患者：xx女，35歲雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。患者連續(xù)兩年開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。

5、有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應(yīng)性鼻炎”。P.E：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。Imp：變應(yīng)性鼻炎R(shí)：1過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)。2鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。3西替利嗪10mgqd4雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次簽名：xxx急性鼻炎急性鼻炎年月日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。P.E

6、：T37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。Imp：急性鼻炎R(shí)：1注意休息。2抗病毒口服液10mltid3感冒通2＃tid41％呋喃西林麻黃素10ml123滴一日三次簽名：xxx慢性慢性單純單純性鼻炎性鼻炎年月日間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。P.E：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面