習慣性髕骨脫位ppt課件

1、1,習慣性髕骨脫位,2,概述,習慣性髕骨脫位臨床上較為常見，可由一次或多次創(chuàng)傷性脫位后關節(jié)周圍支持組織愈合不良引起，1／3病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖結(jié)構異常、易使髕骨脫位或半脫位的膝關節(jié)。新近的一項流行病學研究顯示，復發(fā)性髕骨脫位多見于10~17歲女性。,3,影響髕骨脫位的因素,股內(nèi)側(cè)肌長頭與斜頭力量薄弱。股直肌外側(cè)頭肥大。髂脛束至髕骨外側(cè)的纖維束帶牽拉作用。髕骨的形狀異常。股骨髁的形狀，即外側(cè)髁有無扁平畸形

2、。髕股間距，即有無高位髕骨，有學者認為此為髕骨復發(fā)脫位的最常見原因。內(nèi)側(cè)髕股韌帶功能不全，此為主要因素。Hautamaa通過尸體模型證明內(nèi)側(cè)髕股韌帶是髕骨最主要的穩(wěn)定因素。使Q角增大的相關因素，如膝外翻、股骨前傾角加大、股骨內(nèi)旋、脛骨向外扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移、外側(cè)支持帶緊張。,4,Q角,Q角：髂前上棘與髕骨中心的連線與脛骨結(jié)節(jié)與髕骨中心的連線所形成的夾角。男性正常范圍：8-10度。女性正常范圍：10-20度。,5,臨床特征,

3、髕骨反復脫位的病史。患者常訴膝部有彌漫性疼痛，于上下樓梯時加重。疼痛位于膝關節(jié)前部，持續(xù)性鈍痛伴間隙發(fā)生的劇烈刺痛。膝關節(jié)不穩(wěn)感，打軟感，出槽感。髕骨研磨試驗可陽性，髕骨摩擦音。膝關節(jié)腫脹。推髕試驗陽性?？謶衷囼炾栃?。Q角增大。,6,體格檢查,患者取坐位，如髕骨向上傾斜則表明高位髕骨。當膝關節(jié)接近完全伸直時，髕骨輕度外側(cè)關脫位，為J征陽性，表明有一定程度的運動軌跡異常。在屈膝30度的情況下測量Q角。向外側(cè)的直接壓力

4、試驗檢測股骨溝與內(nèi)側(cè)髖骨韌帶是否充足。髕骨傾斜試驗——伸直膝關節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余4指放于髕骨內(nèi)側(cè) ，如不能使髕骨外側(cè) 關節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。將髕骨分為4等份，在屈膝0度至20度時，正常情況下髕骨僅能向內(nèi)外被動移動1個等份。當髕骨向內(nèi)側(cè)被動滑動受限和髕骨傾斜試驗陰性提示外側(cè)支持帶過度緊張。,7,體格檢查,恐懼試驗：患膝放松，20-30屈曲位，將髕骨向外側(cè)推呈關脫位 ，試驗陽性時患者會

5、突然感覺養(yǎng)疼痛并對抗髕骨的進一步外移。,8,X線檢查,髕骨最重要的常規(guī)影像是髕骨軸位像，常拍攝雙側(cè)以對比，屈膝20-45度。,9,X線檢查,Blumensaat證實膝關節(jié)屈曲30度時，髁間切跡的延長線恰好通過髕骨下極，有多位學者認為此不可靠。,10,X線檢查,Labelle和Laurin法：屈膝90度的側(cè)位片，沿股骨骨皮質(zhì)前緣向遠端引線，髕骨上極通過此線，高于 或低于此線為高位或低位髕骨。,11,X線檢查,Insall等發(fā)現(xiàn)髕骨長度（L

6、P）與髕腱長度(LT)正常比值為1.0，變異高于20%提示髕骨上移。,12,X線檢查,,正常情況 下，髕骨對稱的位于股骨的滑車溝內(nèi)，雙側(cè)髕骨關節(jié)面與相鄰的股骨面等距。滑車溝角適合角髕股角,13,髕骨指數(shù),,14,X線檢查,髕骨深度指數(shù)正常值為3.6~4.2?；嚿疃戎笖?shù)正常值為5.3+-1.2。.,15,保守治療,習慣性髕骨脫位非手術治療難以令人滿意，對病情較輕、 拒絕手術或有禁忌證者，可試行股四頭肌練習、繃帶包扎或

7、 護膝保護等。如有關節(jié)積血，應在肢體制動前進行無菌條件下的穿刺抽吸。加強股四頭肌肌力的訓練最為重要。,16,手術治療,采用適當?shù)姆鞘中g治療后髕骨仍反復脫位，應積極手術治療。持久的反復脫位和患者的等待只會使膝關節(jié)受損更加嚴重。習慣性髕骨脫位的最好治療方法是手術。有100多種用于治療復發(fā)性髕骨脫位的手術，這些手術大體上分為5類：1、松解緊張的外側(cè)支持帶；2、伸膝裝置的近端重排；3、伸膝裝置的遠端重排；4、伸膝裝置的遠近端聯(lián)合

8、重排；5、髕骨切除并伸膝裝置的重排。其中遠端重排手術效果最佳 。,17,手術方案的選擇,18,髕韌帶止點移位術（Hauser術）,手術方法——將髕韌帶在 脛骨結(jié)節(jié)上的止點連同骨皮質(zhì)向遠端內(nèi)側(cè)移位固定，這是目前臨床上應用最廣泛的控制髕骨脫位的方法。手術要點——恢復Q角于10-15度之間。適應證——適用于髕骨脫位復位后伸屈不受影響，且脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育的青年。療效——對于外側(cè)髕骨不穩(wěn)、伸膝裝置力線明顯異常、Q角過大及外側(cè)支持帶松解與內(nèi)

9、側(cè)緊縮術失敗者效果肯定，對高位髕骨造成的髕骨脫位效果也良好。缺點——術后10-25年產(chǎn)生疼痛、磨擦音，髕股關節(jié)變性，活動范圍減小。改良——為減輕髕股關節(jié)壓力，采用Elmslie-Trillat手術，內(nèi)移墊高脛骨結(jié)節(jié)。,19,外側(cè)筋膜支持帶松解術,松解內(nèi)容——髕骨外側(cè)支持帶及股外側(cè)肌下端附著點，攣縮嚴重者應將關節(jié)滑膜層一并切開。適應證——外側(cè)結(jié)構緊張，而Q角相對正常，無髕骨高位。療效——該術式隨著時間的延長，療效逐漸降低，且不適用

10、于伸肌發(fā)育不良者。,20,內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊縮術,手術方法——將內(nèi)側(cè)關節(jié)囊充分切開，向下 至髕韌帶，上至股內(nèi)側(cè) 肌止點 與股中間肌交界處 ，將切開的關節(jié)囊及支持帶兩邊緊縮縫合 。適應證——年齡小、脫位輕、骨發(fā)育異常較經(jīng)、Q角無明顯增大。很少單純做內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊縮術。,21,外側(cè)松解+內(nèi)側(cè)緊縮手術,這兩種術式的結(jié)合是任何髕骨習慣性脫位手術治療中的重要一步。若無廣泛韌帶松弛和膝關節(jié)發(fā)育異常者，應首選關節(jié)鏡下行外側(cè)松解加內(nèi)側(cè)緊縮術。,22,Rou

11、x-Goldthwait手術,手術方法——縱行切開髕韌帶，將外 側(cè)部 二分之一從脛骨結(jié)節(jié)上剝離，拉向內(nèi)側(cè)，縫合于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點鵝足部。有報道其優(yōu)良率為77.8%，復發(fā)率為36.1%。單純應用效果不好，聯(lián)合其它術式效果好。局限性——最好不應用于肌肉發(fā)達 、運動較多的年經(jīng)患者，以免發(fā)生髕腱斷裂。較適用于兒童患者。,23,肌腱轉(zhuǎn)位術,手術方法——將股薄肌、半腱肌、縫匠肌單獨或聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)移至髕骨內(nèi)側(cè)以增強髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。適應證——主

12、要應用于兒童患者。療效——療效滿意。缺點——髕股關節(jié)的活動性沒有明顯改善。,24,內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術,目前內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)的重建已經(jīng)得到了公認， 因為MPFL提供了膝內(nèi)側(cè)40％一80％的張力 。以此為基礎的手術方式是治療習慣性髕骨脫位的趨勢。Sally 等 報道急性髕骨脫位病人中94% 存在MPFL撕裂。手術方法：取自體或異體肌腱重建MPFL，界面釘?shù)男Ч^好。技術要點：等長點的尋找、韌帶固定的張力、重建韌帶的位置和

13、方向 。Smirk等研究表明，等長性最好的兩點是髕骨附著點的上緣和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的下緣。MPFL在膝關節(jié)伸直到屈曲20度緊張，這時張力最大，因此大多數(shù)學者重建時在屈曲20-30度時拉緊重建的韌帶。,25,MPFL解剖,MPFL起于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié) 之間的骨面，向外止于髕骨內(nèi)緣的上半部分，緊鄰股內(nèi)側(cè)肌斜束下緣 。 MPFL長(58.8±4.7)mm，中點寬(12.0±3.1)mm，厚 (0.44+_0.19)mm。

14、髕骨附著點的中心與髕骨上極的垂直距離占整個髕骨高度的(27+_10)％。MPFL髕骨附著點的寬度為2O～30 mm(平均25.25 mm)，附著點上緣相當于在髕骨內(nèi)上角的位置，到髕骨上極的 平均距離是6.1 mm；附著點下緣相當于在髕骨內(nèi)緣的中點，到髕骨上極的平均距離是23.1 mm。股骨附著點位于股骨內(nèi)上髁的后上和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠端的交界處。股骨附著點前緣中心位于內(nèi)上髁中心近端 (9.5±1.8)mm和后方(5.0