2016年中醫(yī)-中醫(yī)內(nèi)科學4-5單元

1、,,,中醫(yī)內(nèi)科學（精講班課程）主講：張云清,,第四單元 脾胃病證細目一 胃痛要點一 胃痛的概念 胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。要點二 胃痛的病因病機 基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。 胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。 病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。要點三 胃痛的診斷與病證鑒別,,要點四 胃痛的辨證論治 1.寒邪客胃證

2、 證候主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。 證機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。 治法：溫胃散寒，行氣止痛。 代表方：良附丸加減。 2.飲食傷胃證 證候主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。 證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。 治法：消食導滯，和胃止痛。

3、 代表方：保和丸加減。,,3.肝氣犯胃證 證候主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。 證機概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 代表方：柴胡疏肝散加減。 4.濕熱中阻證 證候主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概

4、要：濕熱蘊結(jié)，胃氣痞阻。 治法：清化濕熱，理氣和胃。 代表方：清中湯加減。,,5.瘀血停胃證 證候主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。 證機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。 治法：化瘀通絡，理氣和胃。 代表方：失笑散合丹參飲加減。 6.胃陰虧耗證 證候主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，

5、口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。 證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。 代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。,,7.脾胃虛寒證 證候主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。 證機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中健脾，和胃止痛。 代表方：黃芪建中湯加減。,

6、,細目二 痞滿要點一 痞滿的概念 痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。要點二 痞滿的病因病機 中焦氣機不利，脾胃升降失職為本病發(fā)生的病機關鍵。 痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關系密切。,,要點三 痞滿的診斷與病證鑒別（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒別 1.痞滿與

7、鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為主癥，胃痞則以自覺滿悶不舒、外無脹形為特征。鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。 2.痞滿與結(jié)胸 兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。,,要點四 痞滿的辨證論治 治療總以調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。 1.飲食內(nèi)停證 證候主

8、癥：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。 證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。 治法：消食和胃，行氣消痞。 代表方：保和丸加減。,,2.痰濕中阻證 證候主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。 證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。 治法：除濕化痰，理氣和中。 代表方

9、：二陳平胃湯加減。 3.濕熱阻胃證 證候主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。 治法：清熱化濕，和胃消痞。 代表方：連樸飲加減。,,4.肝胃不和證 證候主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。 證機概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。 治法：疏肝解郁，和胃消痞

10、。 代表方：柴胡疏肝散加減。 5.脾胃虛弱證 證候主癥：脘腹?jié)M悶，時輕時重，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。 證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。 治法：補氣健脾，升清降濁。 代表方：補中益氣湯加減。,,6.胃陰不足證 證候主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。 治法

11、：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。 代表方：益胃湯加減。,,細目三 嘔吐要點一 嘔吐的概念 嘔吐是指胃失和降，氣逆于上；迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發(fā)生，故合稱為嘔吐。要點二 嘔吐的病因病機 嘔吐的發(fā)病機理總為胃失和降，胃氣上逆。 病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關系。,,要點三 嘔吐的診斷與病證鑒別（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒

12、別 1.嘔吐與反胃 嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時，或輕或重，吐出物為食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。 2.嘔吐與噎膈 嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，

13、進食梗噎不順或食不得入，或食人即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。,,要點四 嘔吐的辨證論治 和胃降逆為其總的治療原則。 1.外邪犯胃證 證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。 證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。 治法：疏邪解表，化濁和中。 代表方：藿香正氣散加減。 2.食滯內(nèi)停證 證候主癥：嘔

14、吐酸腐，脘腹脹滿，暖氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。 證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。 治法：消食化滯，和胃降逆。 代表方：保和丸加減。,,3.痰飲內(nèi)阻證 證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。 證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。 治法：溫中化飲，和胃降逆。 代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。 4.肝氣犯胃證 證候主癥：嘔吐吞酸，暖氣頻繁，胸脅脹痛

15、，舌淡紅，苔薄，脈弦。 證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。 治法：疏肝理氣，和胃降逆。 代表方：四七湯加減。,,5.脾胃氣虛證 證候主癥：惡心嘔吐，食欲不振，食入難化，胸脘痞悶，大便不暢，舌淡胖，苔薄，脈細。 證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。 治法：健脾益氣，和胃降逆。 代表方：香砂六君子湯加減。 6.脾胃陽虛證 證候主癥：飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力

16、，喜暖惡寒，四肢不溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。 證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。 治法：溫中健脾，和胃降逆。 代表方：理中湯加減。,,7.胃陰不足證 證候主癥：嘔吐反復發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細數(shù)。 證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。 代表方：麥門冬湯加減。,,細目四 噎膈要點一 噎膈的概念 噎膈是指吞咽食物梗

17、噎不順，飲食難下，或納而復出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。要點二 噎膈的病因病機 病位在食道，屬胃所主，病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關。 基本病機是脾、胃、肝、腎功能失調(diào)，導致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。 病理因素主要為氣、痰、瘀。,,要點三 噎膈的診斷與病證鑒別（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒

18、別 1.噎膈與反胃 兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。 2.噎膈與梅核氣 兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，咽中有梗塞不舒的感覺，但無吞咽困難及飲食不下的癥狀。,,要點四 噎膈的辨證論治 理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤

19、燥為噎膈總的治療原則。 1.痰氣交阻證 證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。 證機概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。 治法：開郁化痰，潤燥降氣。 代表方：啟膈散加減。 2.瘀血內(nèi)結(jié)證 證候主癥：飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細

20、澀。 證機概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。 治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。 代表方：通幽湯加減。,,3.津虧熱結(jié)證 證候主癥：食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進-，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù)。 證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。 治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。 代表方：沙參麥冬湯加減。 4.氣虛陽微證

21、 證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。 治法：溫補脾腎。 代表方：補氣運脾湯加減。,,細目五 呃逆要點一 呃逆的概念 呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證。要點二 呃逆的病因病機 呃逆之病位在膈，病變的關鍵臟腑在胃，還與肝

22、、脾、肺、腎諸臟腑有關。 呃逆的基本病機是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。要點三 呃逆的診斷與病證鑒別,,要點四 呃逆的辨證論治 呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。 1.胃中寒冷證 證候主癥：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。 證機概要：寒蓄中焦，氣機不利，胃氣上逆。 治法：溫中散寒，降逆止呃。

23、 代表方：丁香散加減。 2.胃火上逆證 證候主癥：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證機概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。 治法：清胃泄熱，降逆止呃。 代表方：竹葉石膏湯加減。,,3.氣機郁滯證 證候主癥：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。 證機概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆

24、。 治法：順氣解郁，和胃降逆。 代表方：五磨飲子加減。 4.脾胃陽虛證 證候主癥：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色（白光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。 證機概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。 治法：溫補脾胃，降逆止呃。 代表方：理中丸加減。,,5.胃陰不足證 證候主癥：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干

25、結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。 證機概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。 治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。 代表方：益胃湯加減。,,細目六 腹痛要點一 腹痛的概念 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。要點二 腹痛的病因病機 基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。 發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀（白

26、光）、胞宮等臟腑，及足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈。 病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。要點三 腹痛的診斷與病證鑒別,,要點四 腹痛的辨證論治 治療腹痛多以“通”字立法。 1.寒邪內(nèi)阻證 證候主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。 證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。 治法：散寒溫里，理氣止痛。 代

27、表方：良附丸合正氣天香散加減。,,2.濕熱壅滯證 證候主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。 治法：泄熱通腑，行氣導滯。 代表方：大承氣湯加減。 如腹痛劇烈，寒熱往來，惡心嘔吐，大便秘結(jié)者，改用大柴胡湯表里雙解。,,3.飲食積滯證 證候主癥：脘腹脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸，厭食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，

28、或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑實。 證機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。 治法：消食導滯，理氣止痛。 代表方：枳實導滯丸加減。 4.肝郁氣滯證 證候主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。 證機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。 代表方：柴胡疏肝散加減。,,5.瘀血內(nèi)停證 證候主癥

29、：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。 證機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡不通。 治法：活血化瘀，和絡止痛。 代表方：少腹逐瘀湯加減。 6.中虛臟寒證 證候主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。 證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中補虛，緩急止痛。 代表方：小建中湯加減。,

30、,細目七 泄瀉要點一 泄瀉的概念 泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。要點二 泄瀉的病因病機 病機特點是脾虛濕盛，致腸道功能失司而發(fā)生泄瀉。 病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝、腎密切相關。 病理因素主要是濕。,,要點三 泄瀉的診斷與病證鑒別（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒別 1.泄瀉與痢疾

31、 兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。 2.泄瀉與霍亂 霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，常伴惡寒、發(fā)熱，部分病人在吐瀉之后，津液耗傷，迅速消

32、瘦，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多為特征，一般預后良好。,,要點四 泄瀉的辨證論治 泄瀉的治療大法為運脾化濕。 暴瀉不可驟用補澀，以免關門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。《醫(yī)宗必讀》中的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀值得在臨床治療中借鑒。,,1.寒濕內(nèi)盛證 證候主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少

33、，腹痛腸鳴，或兼外感風寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。 證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。 治法：芳香化濕，解表散寒。 代表方：藿香正氣散加減。 2.濕熱傷中證 證候主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。 證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。 治法：清熱燥濕，分利止瀉。 代表方：

34、葛根芩連湯加減。,,3.食滯腸胃證 證候主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑實。 證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。 治法：消食導滯，和中止瀉。 代表方：保和丸加減。 4.肝氣乘脾證 證候主癥：腹痛而瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時而作，素有胸脅脹悶，暖氣食少，舌淡紅，脈弦。 證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾

35、，脾失健運。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛瀉要方加減。,,5.脾胃虛弱證 證候主癥：大便時溏時瀉，遷延反復，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。 證機概要：脾虛失運，清濁不分。 治法：健脾益氣，化濕止瀉。 代表方：參苓白術散加減。 6.腎陽虛衰證 證候主癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡

36、苔白，脈沉細。 證機概要：命門火衰，脾失溫煦。 治法：溫腎健脾，固澀止瀉。 代表方：四神丸加減。,,細目八 痢疾要點一 痢疾的概念 痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥的病證。是夏秋季常見的腸道傳染病。要點二 痢疾的病因病機 主要是邪滯于腸，氣血壅滯，腸道傳化失司，脂絡受傷，腐敗化為膿血而為痢。 病位在腸，與脾胃密切相關，可涉及腎。 病理因素以濕熱疫毒為主，病理性質(zhì)

37、分寒熱虛實。要點三 痢疾的診斷與病證鑒別,,要點四 痢疾的辨證論治 劉河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。 治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀、忌峻下攻伐、忌分利小便等。 1.濕熱痢 證候主癥：痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，腹部疼痛，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 證機概要：濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。 治法：

38、清腸化濕，調(diào)氣和血。 代表方：芍藥湯加減。 若痢疾初起，兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭痛身重者，可依喻嘉言逆流挽舟之法，選用《活人》敗毒散，既解表證，又和中舉陷，乘病勢尚淺，合力從半表半里之際領邪外出。 如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解。,,2.疫毒痢 證候主癥：起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲

39、絕。 證機概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。 治法：清熱解毒，涼血除積。 代表方：白頭翁湯加減。 若濕熱疫毒上攻于胃，胃失和降而致噤口痢，癥見下痢，胸悶，嘔逆不食，口氣穢臭，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。,,3.寒濕痢 證候主癥：痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。 證機概要：寒濕客腸，氣血凝滯，

40、傳導失司。 治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。 代表方：不換金正氣散加減。 暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。 4.陰虛痢 證候主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。 證機概要：陰虛濕熱，腸絡受損。 治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。 代表方：駐車丸加減。,,5.虛寒痢 證候主癥：痢下赤白清

41、稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。 證機概要：脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。 治法：溫補脾腎，收澀固脫。 代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。 6.休息痢 證候主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。

42、 證機概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利。 治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。 代表方：連理湯加減。,,細目九 便秘要點一 便秘的概念 便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。要點二 便秘的病因病機 基本病機屬大腸傳導失常，氣機不暢，糟粕內(nèi)停。 病理性質(zhì)可概括為寒、熱、虛、實四個方面。,,要點三 便秘的診斷與病證鑒別

43、（一）診斷依據(jù)（二）病證鑒別 便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。,,要點四 便秘的辨證論治 1.熱秘 證候主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證

44、機概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。 治法：瀉熱導滯，潤腸通便。 代表方：麻子仁丸加減。 若兼郁怒傷肝，易怒目赤者，加服更衣丸以清肝通便； 若燥熱不甚，或藥后大便不爽者，可用青麟丸以通腑緩下，以免再秘； 若熱勢較盛，痞滿燥實堅者，可用大承氣湯急下存陰。,,2.氣秘 證候主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。 證機概要：肝脾氣

45、滯，腑氣不通。 治法：順氣導滯。 代表方：六磨湯加減。 3.冷秘 證候主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。 證機概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。 治法：溫里散寒，通便止痛。 代表方：溫脾湯加減。 老人虛冷便秘，尚可加用半硫丸溫腎散寒，通陽開秘。,,4.氣虛秘 證候主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，

46、肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。 證機概要：脾肺氣虛，傳送無力。 治法：益氣潤腸。 代表方：黃芪湯加減。 5.陰虛秘 證候主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。 證機概要：陰津不足，腸失濡潤。 治法：滋陰通便。 代表方：增液湯加減。,,6.陽虛秘 證候主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色（白光）白，四肢不溫，腹中冷痛，

47、或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。 證機概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。 治法：溫陽通便。,,第五單元 肝膽病證細目一 脅痛要點一 脅痛的概念 脅痛是指以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證。要點二 脅痛的病因病機 脅痛的基本病機為肝絡失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。 其病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎相關。 其病理因素有氣滯、血瘀、濕熱。要點三 脅痛的診斷與病證鑒別

48、,,要點四 脅痛的辨證論治 （一）辨證要點 脅痛應首辨脅痛在氣在血。其次辨脅痛屬虛屬實。 （二）治療原則 脅痛之治療原則當根據(jù)“通則不痛"的理論，以疏肝和絡止痛為基本治則。 1.肝郁氣滯證 證候主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦。 證機概要：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。 治法：疏肝理氣。

49、 代表方：柴胡疏肝散加減。,,2.肝膽濕熱證 證候主癥：脅肋重著或灼熱疼痛，痛有定處，觸痛明顯。口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 證機概要：濕熱蘊結(jié)，肝膽失疏，絡脈失和。 治法：清熱利濕。 代表方：龍膽瀉肝湯加減。 3.瘀血阻絡證 證候主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見有癮塊，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。 證機概要：瘀

50、血停滯，絡脈痹阻。 治法：祛瘀通絡。 代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。,,4.肝絡失養(yǎng)證 證候主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數(shù)。 證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰柔肝。 代表方：一貫煎加減。,,細目二 黃疸要點一 黃疸的概念 黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。要點二

51、黃疸的病因病機 黃疸的基本病機為濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，疏泄不利，致膽汁輸泄失常，膽液不循常道，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。 黃疸的病位主要在脾、胃、肝、膽。 其病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕邪為主。要點三 黃疸的診斷與病證鑒別,,要點四 黃疸的辨證論治 黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。 1.陽黃（1）熱重于濕證 證候主癥：身

52、目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。 證機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛濫。 治法：清熱通腑，利濕退黃。 代表方：茵陳蒿湯加減。（2）濕重于熱證 證候主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。 證機概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。

53、 治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。 代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。,,（3）膽腑郁熱證 證候主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，。嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。 證機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。 代表方：大柴胡湯加減。（4）疫毒熾盛證（急黃） 證候主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金

54、，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。 證機概要：濕熱疫毒證熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開竅。 代表方：《千金》犀角散加味。,,2.陰黃（1）寒濕阻遏證 證候主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。 證機概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

55、 治法：溫中化濕，健脾和胃。 代表方：茵陳術附湯加減。（2）脾虛濕滯證. 證候主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。 證機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。 代表方：黃芪建中湯加減。,,3.黃疽消退后的調(diào)治 （1）濕熱留戀證 證候主癥：黃疸消退后，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

56、 證機概要：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。 代表方：茵陳四苓散加減。（2）肝脾不調(diào)證 證候主癥：黃疸消退后，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細弦。 證機概要：肝脾不調(diào)，疏運失職。 治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。 代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。,,（3）氣滯血瘀證 證候主癥：黃疸消退后，脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，

57、舌有紫斑或紫點，脈澀。 證機概要：氣滯血瘀，積塊留著。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。 代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。,,細目三 積聚要點一 積聚的概念 積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。 積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??； 聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。要點二 積聚的病因病機 積聚的基本病機是氣機阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。 病位主要在于肝脾。 主要

58、的病理因素為氣滯、血瘀。,,要點三 積聚的診斷與病證鑒別（一）積聚的診斷依據(jù)（二）病證鑒別 1.積聚與痞滿 痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。 2.積聚與鼓脹 鼓脹與癥積都可見腹內(nèi)積塊。鼓脹是以腹部脹大，鼓之如鼓，甚者腹皮青筋暴露、四肢微腫等為臨床特征，鼓脹除腹內(nèi)積塊以外，更有水液停聚于腹內(nèi)，肚腹脹大，而癥積一般腹內(nèi)尚無停水，但癥積目

59、久可轉(zhuǎn)化為鼓脹。,,要點五 積聚的辨證論治 積證治療宜分初、中、末三個階段：積證初期屬邪實，應予消散；中期邪實正虛，予消補兼施；后期以正虛為主，應予養(yǎng)正除積。聚證多實，治療以行氣散結(jié)為主。 1.聚證 （1）肝氣郁結(jié)證 證候主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時聚時散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦。 證機概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊。 治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。 代表方：逍遙散、木香順氣散加減。,,（2）

60、食滯痰阻證 證候主癥：腹脹或痛，腹部時有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑。 證機概要：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊。 治法：理氣化痰，導滯散結(jié)。 代表方：六磨湯加減。 常用藥：大黃、檳榔、枳實、沉香、木香、烏藥。,,2.積證（1）氣滯血阻證證候主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。證機概要：氣滯血瘀，脈絡不和，積而成塊。治法：理氣消積，活血散瘀。

61、代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。（2）瘀血內(nèi)結(jié)證證候主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點，脈細澀。證機概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運不健。治法：祛瘀軟堅，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減。,,（3）正虛瘀結(jié)證證候主癥：久病體弱，積塊堅硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢

62、浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔，脈細數(shù)或弦細。證機概要：癜積日久，中虛失運，氣血衰少。治法：補益氣血，活血化瘀。代表方：八珍湯合化積丸加減。,,細目四 鼓脹要點一 鼓脹的概念 鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為特征，故名鼓脹。要點二 鼓脹的病因病機 鼓脹的基本病機是肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。 病位主要在于肝脾，久則及腎。 病理因素為氣滯、

63、血瘀、水濕三者。,,要點三 鼓脹的診斷與病證鑒別（一）鼓脹的診斷依據(jù)（二）病證鑒別 1.鼓脹與水腫 鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下瘕積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，每見面色（白光）白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

64、 2.鼓脹與痞滿 兩者均有腹部脹滿的癥狀，但胃痞脹滿見于上腹部，外觀無脹形可見，按之柔軟；鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡顯露，按之腹皮繃緊。,,要點四 鼓脹的辨證論治 1.氣滯濕阻證 證候主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。 證機概要：肝郁氣滯，脾運不健，濕濁中阻。 治法：疏肝理氣，運脾利濕。 代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。 2.水濕困

65、脾證 證候主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。 證機概要：濕邪困遏，脾陽不振，寒水內(nèi)停。 治法：溫中健脾，行氣利水。 代表方：實脾飲加減。,,3.水熱蘊結(jié)證 證候主癥：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面、目、皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。 證機概要：濕熱壅盛，

66、蘊結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。 治法：清熱利濕，攻下逐水。 代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。 鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實有力者，可酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用于水熱蘊結(jié)和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉?；蛑圮囃?、控涎丹、十棗湯等選用一種。以上攻逐藥物，一般以2～3天為一療程，必要時停3～5天后再用。臨床使用注意事項：①中病即止：在使用過程中，藥物劑量不可過大，攻逐時間

67、不可過久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引起昏迷、出血之變。②嚴密觀察。③明確禁忌證。,,4.瘀結(jié)水留證 證候主癥：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細澀。 證機概要：肝脾瘀結(jié)，絡脈滯澀，水氣停留。 治法：活血化瘀，行氣利水。 代表方：調(diào)營飲加減。 5.陽虛水盛證 證候主癥：腹大脹

68、滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈（白光）白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細無力。 證機概要：脾腎陽虛，不能溫運，水濕內(nèi)聚。 治法：溫補脾腎，化氣利水。 代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。,,6.陰虛水停證 證候主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細數(shù)。 證機概要：肝腎陰