中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·肺脹2016

1、曙光醫(yī)院寶山分院 中醫(yī)教研室 許勇 副主任醫(yī)師 2016-6-13,肺脹,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),第一部分 肺脹概述,肺脹概述,概念： 肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一種病癥。臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。,肺脹概述,肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、

2、肺間質(zhì)纖維化等肺組織疾病合并阻塞性肺氣腫以及肺心病，均可參考本病論治。,肺脹概述,肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。,肺脹沿革,肺脹首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代醫(yī)家。▲《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肺脹的病機(jī)、證候進(jìn)行了描述?！鹅`樞·脹論》：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿(mǎn)膨膨而喘咳?！?肺脹沿革,▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。

3、《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》指出本病的主癥：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》描述的支飲與肺脹相類(lèi)似，“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”。,▲《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛： “肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”?！鳌兜は姆?#183;咳嗽》提出

4、痰瘀阻礙肺氣的病理機(jī)制：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。,肺脹沿革,《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。”,肺脹沿革,肺脹的病因不外乎久病肺虛、屢感外邪。肺脹早期，病變?cè)诜?，繼則影響脾、腎，后期累及肝、心。,第二部分 病因病機(jī),（一）久病肺虛慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、癆等，遷延不愈，導(dǎo)致肺之“體”、“用”俱虛。久病肺虛→痰瘀潴留

5、→肺氣壅滯，肺不斂降→肺氣脹滿(mǎn)→肺脹。,肺脹病因病機(jī),（二）感受外邪肺虛，屢感外邪，以風(fēng)寒為多，故肺脹在冬春季節(jié)最易復(fù)發(fā)、加重。,肺脹病因病機(jī),（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律1.總體趨勢(shì)：早期在肺，繼傷脾腎，后及肝心。 2.傷脾→運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，血失統(tǒng)攝：納少腹脹便溏、痰飲水腫、出血。 3.傷腎→元真虧虛，氣失攝納，水失溫化：虛喘氣逆，動(dòng)則喘甚、水腫尿少，夜尿頻繁。,肺脹病因病機(jī),肺脹病因病機(jī),4.傷心→心氣虧虛

6、、心血瘀阻，痰蒙神竅：紫紺、心悸、神識(shí)昏蒙。 5.傷及于肝→肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：肢顫、抽搐6.肺脾腎虛→水濕痰飲為患：喘咳痰多、胸悶氣逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢腫等癥。 7.痰濁熱化可傷陰（肺腎肝）；水飲寒化可傷陽(yáng)（脾腎心）。,8.病理因素：痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。9.病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，但有所偏重。緩解期以虛為主，急性加重期以標(biāo)實(shí)為主。10.病情嚴(yán)重者，陰損及陽(yáng)，可致元陽(yáng)欲脫。  總之，

7、肺脹病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可受損，病變多端而嚴(yán)重，反復(fù)加重，漸至危殆。,肺脹病因病機(jī),（一）診斷1.典型的臨床表現(xiàn): 以咳、痰、喘、滿(mǎn)、腫為特征。2.病史: 慢性咳喘病史，及反復(fù)發(fā)作史，一般約經(jīng)l0～20年形成；發(fā)病年齡多為老年，誘因多為外感。過(guò)勞？,第三部分 診斷與鑒別診斷,3.體檢：可見(jiàn)桶狀胸、肺心病等體征。4.輔檢：x線檢查、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。,診斷與鑒別診斷,桶狀胸,（二）中醫(yī)鑒別診斷：1.哮病

8、是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)。肺脹:以咳、痰、喘、滿(mǎn)為特征。哮病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，可發(fā)展為肺脹。,診斷與鑒別診斷,2．喘證：以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。肺脹：由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。喘證，遷延日久，可發(fā)展為肺脹。,診斷與鑒別診斷,肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。1.辨標(biāo)本虛實(shí)▲肺脹總屬本

9、虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛。 ▲本虛：肺、脾、腎、心虧虛。▲標(biāo)實(shí)：為外邪、痰濁、瘀血。 外感者：兼有表證； 痰濁者：痰多苔白膩； 瘀血者：紫紺明顯。,第四部分 辯證要點(diǎn),肺脹辯證要點(diǎn),標(biāo)實(shí)：早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水飲、多兼外感。重癥者：痰瘀壅盛、兼夾水飲、正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重。,2．辨臟腑陰陽(yáng) ▲肺脹以肺、脾、腎虛損為本。 ▲早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位

10、在肺脾腎。▲后期氣虛及陽(yáng)，或見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之證，以肺、腎、心為主（可見(jiàn)形寒肢冷、心悸、小便清長(zhǎng)或尿少、舌淡胖、脈沉遲等）。,肺脹辯證要點(diǎn),總的治療原則：祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。治則：扶正、祛邪 （一）標(biāo)實(shí)－治標(biāo)（祛邪）：外邪－祛邪宣肺(辛溫、辛涼)痰濁－降氣化痰(溫化、清化)水飲－溫陽(yáng)利水(通陽(yáng)、淡滲)瘀血－活血祛瘀蒙竅－開(kāi)竅；肝風(fēng)－熄風(fēng)；出血－止血。,第五部分 治則治法,（二）本虛－治本（扶正）：補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾或氣

11、陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兼顧正氣欲脫－扶正固脫，救陰回陽(yáng) （三）虛實(shí)夾雜－標(biāo)本同治（攻補(bǔ)兼施）,肺脹治則治法,外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅,第六部分 分證論治,肺腎氣虛陽(yáng)虛水泛,肺脹分證論治簡(jiǎn)表,肺脹分證論治,1、外寒內(nèi)飲癥狀：咳逆喘滿(mǎn)不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿(mǎn)，口干不欲飲，周身酸楚，惡寒，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。臨床特征：肺脹、痰多白?。砗C 治法：溫肺散寒，

12、降逆滌痰。 方藥：小青龍湯。,▲方藥簡(jiǎn)析：方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收?！艨榷蠚猓碇腥缢u聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯?！嬘艋療?，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。,肺脹分證論治,2、痰濁阻肺癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿(mǎn)，憋悶如塞，苔膩或濁膩，脈弦滑。臨床特征：肺脹＋痰多色白 治法：化痰降逆 方藥：二陳湯

13、合三子養(yǎng)親湯。,肺脹分證論治,▲方藥簡(jiǎn)析：蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰，茯苓、甘草健脾益氣。▲面唇晦暗、痰多紫紺：可用滌痰湯加丹參、地龍、水蛭、紅花滌痰祛瘀?！{差、乏力、便溏，加黨參、黃芪、木香、砂仁健脾理氣。▲怕風(fēng)易汗，合用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表。,肺脹分證論治,肺脹分證論治,3、痰熱郁肺癥狀：咳逆喘息氣粗，胸滿(mǎn)煩躁，目睛脹突，痰黃或白，粘稠難咯，或發(fā)熱微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩

14、，脈滑數(shù)。臨床特征：肺脹、痰黃稠＋肺熱證 治法：清肺化痰，降逆平喘。 方藥：越婢加半夏湯。,▲方藥簡(jiǎn)析：本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內(nèi)熱；生姜、半夏散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪?！籼禑醿?nèi)盛，痰膠粘不易咯出者，加魚(yú)腥草、黃芩、栝蔞皮、貝母、桑白皮等以清熱化痰利肺，或改用桑白皮湯。▲痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘。▲痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺氣。▲

15、痰熱傷津，口舌干燥，加花粉、知母、麥門(mén)冬以生津潤(rùn)燥。,肺脹分證論治,肺脹分證論治,4、痰蒙神竅（肺性腦?。?癥狀：意識(shí)朦朧，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體隅動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴，舌質(zhì)暗紅或淡紫；或紫絳，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。臨床特征：肺脹＋神昏＋痰濕證或痰熱證。 治法：滌痰，開(kāi)竅，熄風(fēng)。 方藥：滌痰湯。,▲方藥簡(jiǎn)析：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘草清熱化痰；菖蒲開(kāi)竅化

16、痰；人參扶正防脫?！甸]昏迷：痰濁至寶丹、痰熱安宮牛黃丸，以清心開(kāi)竅?！籼禑醿?nèi)盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰；▲熱結(jié)大腸，腑氣不通者加大黃、芒硝，或增液承氣湯；▲如熱傷血絡(luò)，見(jiàn)皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黃等；▲肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。,肺脹分證論治,5、肺腎氣虛 癥狀：呼吸淺短

17、難續(xù)，咳聲低怯，胸滿(mǎn)短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力，或有結(jié)代。 臨床特征：肺脹＋肺腎氣虛證 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。 方藥：補(bǔ)肺湯（補(bǔ)虛湯？）合參蛤散。,肺脹分證論治,▲方藥簡(jiǎn)析：人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀?！I不納氣

18、甚者加磁石、沉香、紫石英?！舴翁撚泻?，怕冷舌質(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛、鐘乳石溫陽(yáng)散寒；▲兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱?！鴼馓撗龆辖C明顯的加桃、紅、丹參、當(dāng)歸?！臍馓摱膭?dòng)悸、脈結(jié)代者可合炙甘草湯?！缫?jiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯，送服參蛤散回陽(yáng)陽(yáng)固脫。靜滴參附注射液。,肺脹分證論治,6、陽(yáng)虛水泛（心衰）癥狀：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿(mǎn)有水，尿少心

19、悸，喘咳不能平臥，咯痰清?。吕?，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。臨床特征：肺脹＋悸腫＋虛寒證 治法：溫陽(yáng)化飲利水。 方藥：真武湯合五苓散。,肺脹分證論治,▲方藥簡(jiǎn)析：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水，白芍?jǐn)筷幒完?yáng)?！鲅酰€可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水?！[勢(shì)劇，上漬心肺，見(jiàn)心悸喘滿(mǎn)，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。,肺脹分證論治,（一）肺脹真

20、武湯案：劉某，女，66歲，2011年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來(lái)，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，難于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次/分，下肢凹陷性浮腫（＋＋＋），有肺氣腫及肺心病體征，X線胸透為肺氣腫、肺心病征象。,第七部分 肺脹病案,診斷：根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)10余年，有咳嗽咯痰，心悸氣促，食欲不振，大便溏薄等癥

21、狀，診斷為肺脹。辯證：（辨明患者病位及病性）根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽(yáng)虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，病屬陽(yáng)虛水飲凌心之肺脹。,肺脹病案,肺脹病案,治療：溫陽(yáng)和血，化飲利水。方藥：真武湯合五苓散加減： 制附片15g(先煎)干姜10g 白術(shù)15g 澤瀉15g 豬苓30g 桂枝10g

22、 白芍12g 細(xì)辛3g 茯苓15g 川芎15g 當(dāng)歸10g 熟地15g 赤芍15g 桃仁15g 紅花10g 甘草6g 7劑服法：水煎400ml,分2次服。,（二）肺脹二陳湯合三子養(yǎng)親湯醫(yī)案：例2.金某，女，72歲。初診日期2015-4-30。主訴：反復(fù)咳喘7～8年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱半月。病史：七八年來(lái)反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多次到我院住院輸液或門(mén)診輸液治療，確診為COPD。半

23、月前因受涼導(dǎo)致咳嗽、咳痰復(fù)發(fā)，痰液清稀夾有泡沫痰，伴發(fā)熱，體溫38°，呼吸困難，經(jīng)急診科輸克林霉素、喘定等，發(fā)熱消仍咳嗽，來(lái)中醫(yī)科診治?？滔拢嚎忍禋獯刀嗲逑?，不渴，舌淡胖，脈沉,肺脹病案,診斷：咳嗽（肺脹），痰濁阻肺證。治法：宣肺止咳，祛痰平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味： 生麻黃10，杏仁10，桂枝10，赤芍15，蘇葉10， 陳皮10，制半夏10，茯苓10，紫蘇子10，萊菔子20， 葶藶子20，五味子10；

24、枳殼10，桔梗10，前胡10， 炙甘草10,紫苑15，冬花10，黃芪15，防風(fēng)10。服法：水煎服，1日1付。吃14付病情緩解。,肺脹病案,1.積極治療肺系疾病；防治慢性疾病遷延。2.防寒保暖，避免復(fù)感外邪。3.戒煙限酒，忌辛辣、生冷、肥甘之品、忌蝦蟹等發(fā)物。4.水腫者，應(yīng)限鹽或低鹽飲食。,第八部分 預(yù)防調(diào)護(hù),5. 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)：每天鍛煉三四十分鐘以上：快走、小跑、跳廣場(chǎng)舞、老年舞，打太極拳，八段錦...6.呼吸操：