2018陜西省學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表

1、附件附件1陜西省學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表（陜西省學(xué)生家庭情況調(diào)查評(píng)議表（——學(xué)年學(xué)年）學(xué)校：學(xué)校：年級(jí)：年級(jí)：班級(jí)：班級(jí)：姓名性別出生年月民族身份證號(hào)碼學(xué)號(hào)戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣鎮(zhèn)非農(nóng)□農(nóng)村學(xué)生基本信息戶籍地址姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況家庭經(jīng)濟(jì)信息家庭人口數(shù)：；贍養(yǎng)人口數(shù)：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來(lái)源類型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；本人是否殘疾：□是□否；殘疾類型：□視力殘疾

2、□聽力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；是否孤兒：□是□否；是否單親家庭子女：□是□否；父母是否喪失勞動(dòng)能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：□是□否；家庭是否遭受自然災(zāi)害：□是□否；自然災(zāi)害具體情況描述:；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：□是□否；突發(fā)意外事件具體情況描述:；其他：。D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□年月日認(rèn)定決定學(xué)校意見經(jīng)評(píng)議小組推薦、認(rèn)真審核后□同意評(píng)議小組意見?！醪煌庠u(píng)議小組意見。調(diào)整為：。校長(zhǎng)簽字：年月日