慢性病高危人群篩查和干預(yù)實施方案

1、慢性病高危人群篩查和干預(yù)實施方案為進一步加強慢性病綜合防控工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》，實際情況，制定本實施方案。一、目標一、目標積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，通過健康管理和強化生活方式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。二、工作內(nèi)容和要求二、工作內(nèi)容和要求（一）慢性病高危人群篩查（一）慢性病高危人群篩查通過日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、建立健康檔案、上門服務(wù)、宣傳活動及主動篩查

2、等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群。1、慢性病高危人群標準：滿足以下情況之一者，即可視為慢病高危人群：（1）血壓水平為1301398589mmHg（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmolL；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmolL；（5）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。2、加強35歲以上人群首診測血壓制度執(zhí)行。35歲以上人群首診測血壓率達到90％以上。3、在單位內(nèi)醒目位置設(shè)立健康自助檢測點，配備自

3、助體格測量簡易設(shè)備，如電子血壓計、腰圍尺、身高體重秤、自助血糖儀等設(shè)備，張貼標識和使用說明等。同時提供相關(guān)宣傳資料和進行健康指導(dǎo)。4、將日常診療、單位職工和社區(qū)居民的定期體檢、從業(yè)人員體檢、建立健康檔案、上門服務(wù)、宣傳活動、自助檢測及主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群進行登記。慢性病高危人群登記表（附件），提倡建電子檔案登記。（二）慢性病高危人群干預(yù)（二）慢性病高危人群干預(yù)為防止或延緩慢性病高危人群發(fā)展為慢性病患者，慢性病高危人群需要加強

4、健康管理。1、動態(tài)監(jiān)測對具有任何一項慢性病高危人群危險因素特征者，應(yīng)通過健康教育等方式指導(dǎo)其主動定期監(jiān)測自身指標變化情況。血壓1301398589mmHg之間者半年測血壓一次；男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm者每季度測量體重及腰圍一次；空腹血糖水平為6.1≤FBG7.0mmolL者及血清總膽固醇水平為5.2≤TC6.2mmolL者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次；吸煙者每半年詢問一次吸煙情況。2、定期隨訪對具有三項及以上慢性病高危人

5、群危險因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重、腰圍等危險因素水平動態(tài)監(jiān)測，同時進行生活方式自我調(diào)整和強化干預(yù)，干預(yù)的內(nèi)容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當(dāng)活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等。相關(guān)內(nèi)容記錄慢性病隨訪表中，同時錄入電子檔案中。3、強化對慢性病高危人群標準的宣傳。結(jié)合健康教育大力宣傳慢性病高危人群標準及知曉自身體重、腰圍、血壓、血糖、血脂水平意義。使轄區(qū)內(nèi)居民高危人群標準知曉率逐年遞增30%；人群體