慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理

1、慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群健康管理,白雅敏,2014.12,中國疾控中心慢病中心,主要內(nèi)容,高危人群策略與指導(dǎo)原則健康管理與健康服務(wù)實(shí)踐與案例,高危人群策略,全人群策略,全人群和高危人群策略有機(jī)結(jié)合,,我們不能指望個(gè)體采納一種與眾不同的生活方式，最有效的方法就是促進(jìn)整個(gè)人群的行為規(guī)范和社會人文環(huán)境發(fā)生一致的改變，這樣才能促進(jìn)個(gè)體行為的改變，這就是全人群策略。,《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》 ——高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理,

2、“積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個(gè)體慢性病危險(xiǎn)水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生。”,高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理 ——內(nèi)容和方法,高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件和政策環(huán)境：如健康小屋多種發(fā)現(xiàn)途徑：日常診療、健康檔案建立、體檢、專題調(diào)查等慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群特征（具有以下特征之一者）：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG

3、＜ 7.0mmol/L ； 血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥ 85cm。,高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理 ——內(nèi)容和方法,高風(fēng)險(xiǎn)人群的健康管理動態(tài)監(jiān)測危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化：血壓（半年）、腰圍和體重（季度）、血糖（每年）、血膽固醇（每年）1項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)者：健康教育，主動自我監(jiān)測3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者：納入管理，定期隨訪生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)

4、： 3項(xiàng)及以上高風(fēng)險(xiǎn)者：強(qiáng)化干預(yù)控制其他并存的疾病或危險(xiǎn)： 高風(fēng)險(xiǎn)者還需加強(qiáng)體重、血糖和血脂等控制,高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理—任務(wù),高危人群管理,高危人群管理是針對個(gè)體與群體的、與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險(xiǎn)行為，保持低?；蚪】敌袨榈拇胧┖托袆印９芾淼哪康氖歉深A(yù)，采取的措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。,概 念,,,,,,,,,,,患者,橋梁人群,普通

5、人群,高危人群,高危人群管理： 內(nèi) 容,高危人群管理,高危人群管理,第一：以高危人群需求為中心原則區(qū)分處于不同風(fēng)險(xiǎn)水平的高危個(gè)體；個(gè)性化服務(wù)、吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素（個(gè)體化） 第二：社區(qū)參與原則社區(qū)是個(gè)人及其家庭日常生活、社會活動和維護(hù)自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個(gè)人和家庭健康的重要因素。社區(qū)的積極參與可以彌補(bǔ)衛(wèi)生資源的不足 第三：高危人群參與原則（自我管理）高危人群參與管理計(jì)劃地制定、

6、實(shí)施和評估是保證工作質(zhì)量和效率的重要條件；自我管理能積極促進(jìn)行為改變，認(rèn)知和動機(jī)的改變是提高其自我效能、主動參與的重要因素。,遵循五原則,,高危人群管理,第四：行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則行為動機(jī)理論、社會認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等（行為干預(yù)為主）第五：可持續(xù)性原則 由于受服務(wù)能力和個(gè)人依從性影響，盡管投資回報(bào)高但需周期較長，可根據(jù)實(shí)際情況確定高危人群的管理范圍、管理程度和管理率,遵循五原則,,Tackling Obesity:

7、Foresight Report 2007,行為的改變非常復(fù)雜！,高危人群管理,不僅取決個(gè)人的知識，還取決于認(rèn)知、動機(jī)、技能和社會環(huán)境中的其他因素； 取決于個(gè)人對健康危害的認(rèn)知，以及對推薦的預(yù)防和處理措施的行為接受程度； 取決于個(gè)人對于健康行為改變的準(zhǔn)備：處于哪個(gè)階段，關(guān)鍵是預(yù)期結(jié)果和自我效能。,促進(jìn)行為改變原則,,促進(jìn)行為改變的因素,傾向因素(predisposing factors) 是為行為改變提供理由和動機(jī)的

8、先行因素，包括知識、態(tài)度、信念、個(gè)人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。 自我效能：指個(gè)人采取行動的信心和抵御誘惑的控制力。促成因素(enabling factors) 是允許行動動機(jī)得以實(shí)施的條件；這類因素可以直接影響個(gè)人行為，也可以通過對環(huán)境作用來間接地影響行為。這些因素有時(shí)就是執(zhí)行一個(gè)項(xiàng)目，提供一項(xiàng)服務(wù)，或提供足夠的資源等，有時(shí)，使人們掌握一門新的技能，也能促成行為的改變。強(qiáng)化因素

9、(reinforcing factors) 是行為發(fā)生以后，他人或外界對行為的一種評論或反饋，它是使行為能堅(jiān)持下去的獎(jiǎng)賞或激勵(lì)因素，如來自同輩、家長或配偶、同事的評論，媒體的評論和公眾輿論等社會行為。,行為改變內(nèi)外因素模式圖,,外因　　　　　　　　　　內(nèi)因改變行為　社會和人文　　　　　　知識所需要的　環(huán)境對行為改　　　態(tài)度　　信念　　　　　外部條件　變的支持度　　　價(jià)值觀　　技術(shù)與能力促成因素　強(qiáng)化因素　　　　　　傾

10、向因素,行為改變,,,,,,,,,對衛(wèi)生工作者而言，掌握行為改變的影響因素很重要，關(guān)注行為的促成因素和制約因素，在促進(jìn)健康行為改變上更容易獲得成功。,內(nèi)因是變化的條件，外因是變化的因素，外因通過內(nèi)因發(fā)揮作用。,高危預(yù)防策略——?jiǎng)訖C(jī),高危預(yù)防策略具備最大優(yōu)勢：個(gè)性化干預(yù)能夠直接滿足個(gè)體的需要舉例(Rose et al. 1982)：20000名中年男性公務(wù)員體檢，在所有吸煙者中，只反饋處于高危水平的吸煙者，逐個(gè)解釋戒煙對其的特別好處

11、，結(jié)果一半戒煙，且多數(shù)是立即戒煙。比較之下，如向所有吸煙者建議戒煙，成功率只有10%。契合個(gè)體需要的建議可以激發(fā)出強(qiáng)有力的行為動機(jī)?。?高危預(yù)防策略——確定風(fēng)險(xiǎn),篩檢是一種早期發(fā)現(xiàn)疾病的措施，如X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核，盡早治療以提高療效，這是治療范圍的延續(xù)。高危預(yù)防策略是通過發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病的發(fā)生，如下表 表 連續(xù)數(shù)值型危險(xiǎn)因素與相關(guān)健康結(jié)局,高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則,第一：沒有足夠

12、的資源保證開展咨詢建議或提供長期的醫(yī)療服務(wù)建議不要輕易開展篩檢心理健康狀況：持續(xù)的支持有助緩解（Mann 1977）效果：沒有配套服務(wù)，篩檢可能收不到任何效果。健康教育的研究顯示，信息本身對個(gè)體行為的影響很小，需要個(gè)體化的刺激、指導(dǎo)和持續(xù)支持。與醫(yī)務(wù)人員付出時(shí)間、接受的培訓(xùn)和具備的技能等相關(guān),高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則,第二：選擇性的篩檢和醫(yī)療照顧比整群篩檢更經(jīng)濟(jì)有效第三：目的是評價(jià)可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是危險(xiǎn)因素篩檢的真

13、正目的是發(fā)現(xiàn)通過干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)最大收益的個(gè)體，測量某個(gè)危險(xiǎn)因素只是“降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)、改善健康”目標(biāo)中的一步。大衛(wèi)生觀念，健康為目的評估個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要同時(shí)考慮所有相關(guān)因素，不能只局限于某一項(xiàng)指標(biāo)的高低，很多疾病都是多因素聯(lián)合作用的總結(jié)過,高危預(yù)防策略——干預(yù),通過干預(yù)降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的能力取決于：干預(yù)措施（咨詢建議或治療）的效果（評估）向需要干預(yù)的個(gè)體提供服務(wù)的資源（供方）個(gè)體對干預(yù)的接受情況及長期堅(jiān)持情況（需方）,健康管理與健康服務(wù),

14、健康概念的演變,,,,,,,,傳統(tǒng)觀念，不生病就是健康,WHO：健康三維度，包括軀體、心理和社會適應(yīng)的完好狀態(tài),WHO：健康公式=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%環(huán)境因素+60%生活方式外部環(huán)境和生活方式已經(jīng)成為影響健康的主要因素,健康管理的概念,健康管理是一種對個(gè)人及人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大健康效果。Personal Health Manag

15、ement :A comprehensive risk management approach that encourages individuals to take action to improve health and organizations to support positive health practices (Bernard Sullivan, Washington Business Journal, Aug. 29

16、, 1997).,,,處于低危險(xiǎn)狀態(tài),健 康,疾 病,進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài),發(fā)生早期改變,出現(xiàn)臨床癥狀,不同的預(yù)后,疾病,,,,,,,科學(xué)基礎(chǔ),健康管理系統(tǒng)的組成,第一部分：健康信息管理第二部分：健康風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)第三部分：健康改善：行為改變與危險(xiǎn)因素控制,健康信息利用,確定重點(diǎn)目標(biāo)人群,跟蹤與指導(dǎo),連續(xù)收集管理信息,健康風(fēng)險(xiǎn)評估與人群分類 (2),健康信息收集與健康檔案的建立(1),個(gè)體及人群健康改善效果評

17、價(jià)(4),個(gè)性化健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3),,,,,健康管理的流程,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變推動了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,,,疾病譜的轉(zhuǎn)變從“單純的生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“環(huán)境—社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”從“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)健康為主”,醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)與市場銷售重心發(fā)生轉(zhuǎn)移保健、養(yǎng)生、健身、健康管理與健康服務(wù)等產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展從追求治療高技術(shù)功能到醫(yī)療保健、疾病預(yù)防和早期診斷、干預(yù)的轉(zhuǎn)移,,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,健康產(chǎn)業(yè)調(diào)整結(jié)構(gòu)

18、布局與發(fā)展方向,推動,來源：中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析,健康觀念的轉(zhuǎn)變推動了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展——大健康產(chǎn)業(yè)的概念,大健康產(chǎn)業(yè)，是經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和緩和性醫(yī)療商品和服務(wù)的部門的總稱，通常包括醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務(wù)、保健品、健康保健服務(wù)等領(lǐng)域。大健康產(chǎn)業(yè)是世界上最大和增長最快的產(chǎn)業(yè)之一。 美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅.皮爾澤（Paul Zane Pilzer）最早提出健康產(chǎn)業(yè)將成為

19、繼IT產(chǎn)業(yè)之后的全球“財(cái)富第五波”！,以大健康觀念為前提,大健康產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn),高技術(shù)含量：是健康領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)研究成果的集中體現(xiàn)，是眾多相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新的價(jià)值體現(xiàn)，其技術(shù)和產(chǎn)品是多學(xué)科交叉、融合、滲透的產(chǎn)物；市場環(huán)境特殊：受疾病譜、文化與生活習(xí)慣、醫(yī)療制度等影響，市場競爭規(guī)律與其他產(chǎn)業(yè)明顯不同，核心產(chǎn)業(yè)醫(yī)療和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為被動消費(fèi)，但健康管理常由消費(fèi)者主動選擇，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管以保證使用者安全。社會和經(jīng)濟(jì)效益顯著：健康產(chǎn)業(yè)是提高健康水平

20、和人口素質(zhì)的基本保障，不僅具有可持續(xù)性，也被國際經(jīng)濟(jì)學(xué)界認(rèn)為是“無限廣闊的兆億美元產(chǎn)業(yè)”。,歐美發(fā)達(dá)國家,,10-15%以上,,4-5%,健康產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)的比重不斷上升,中國,來源：中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析,健康服務(wù)業(yè)——政策支持,國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)〔2013〕40號）,,以“維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康”為目標(biāo)；主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)，

21、涉及藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品、健身產(chǎn)品等支撐產(chǎn)業(yè)；加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措，對穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。,,,健康服務(wù)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大,健康保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步完善,健康管理與促進(jìn)服務(wù)水平明顯提高,,醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升,健康服務(wù)業(yè)發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化,,到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、

22、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，打造一批知名品牌和良性循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群，并形成一定的國際競爭力，基本滿足廣大人民群眾健康服務(wù)需求。健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。,發(fā)展目標(biāo),,積極發(fā)展健康保險(xiǎn),八大任務(wù),加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù),健全人力資源保障機(jī)制,培育健康服務(wù)業(yè)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè),,,全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù),夯實(shí)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展基礎(chǔ),,,,,,大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù),支持發(fā)展多樣化健康服務(wù),,主要任

23、務(wù),出臺七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,從“鼓勵(lì)擴(kuò)大供給、刺激消費(fèi)需求”兩個(gè)維度提出有針對性、突破性的具體政策措施，包括：,,加大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放力度：放寬市場準(zhǔn)入、實(shí)行“非禁即入”；下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批權(quán)限；簡化對康復(fù)、老年病等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批手續(xù)。放寬對營利性醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模等限制；創(chuàng)新投融資引導(dǎo)方式：提出政府引導(dǎo)、推動設(shè)立由金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金；加大財(cái)政和土地規(guī)劃政策支持力度：政府負(fù)責(zé)的健康服務(wù)類公共產(chǎn)品可通

24、過購買服務(wù)提供，首次提出將社會資本舉辦的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)納入財(cái)政資金補(bǔ)助范圍；發(fā)揮稅收、價(jià)格政策作用：非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)，取消對非公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格管制；,出臺七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,,引導(dǎo)健康消費(fèi)：政府加大投入，向低收入群體傾斜；鼓勵(lì)地方探索直接補(bǔ)助群眾健康消費(fèi)的具體形式；為員工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)給予所得稅優(yōu)惠政策，健全健康保險(xiǎn)稅收政策；突出法律、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)監(jiān)管：完善法律法規(guī)，健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)

25、化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。完善監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推行屬地化管理，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和市場日常監(jiān)管；注重培育健康理念和意識：支持健康知識傳播機(jī)構(gòu)發(fā)展，培育健康文化產(chǎn)業(yè)。利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等新媒體深入宣傳健康知識，鼓勵(lì)開辦專門健康頻道或節(jié)目欄目，倡導(dǎo)健康生活方式，提高公民健康意識和素養(yǎng)，形成重視和促進(jìn)健康的社會風(fēng)氣。,疾控機(jī)構(gòu)在健康管理中的作用,如何控制慢性病?,治療: 先進(jìn)的診斷, 治療和康復(fù)手段先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備, 藥物, 手術(shù)方法…

26、.降低患病死亡率, 延長壽命無法控制人群現(xiàn)患率, 延長患病時(shí)間, 高昂的經(jīng)濟(jì)投入預(yù)防: 先進(jìn)的健康管理(風(fēng)險(xiǎn)評估與控制)手段提高生活質(zhì)量，創(chuàng)建健康適宜環(huán)境降低危險(xiǎn)行為，降低患病率降低醫(yī)療費(fèi)用基層/社區(qū)即可實(shí)現(xiàn),疾控在健康管理中的作用,缺乏身體活動,42,1. 完善信息化建設(shè)為基層健康管理提供基礎(chǔ)條件—獲得全面?zhèn)€人健康信息的成本昂貴，利用資料完整、互聯(lián)共享、更新及時(shí)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺和技術(shù)促進(jìn)基層健康管理的有效運(yùn)行；2. 作

27、為健康信息采集和利用的踐行者—利用綜合監(jiān)測系統(tǒng)，及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)收集和利用居民死亡、相關(guān)危險(xiǎn)因素、疾病等健康相關(guān)信息，對群體和個(gè)體健康狀況、危險(xiǎn)水平、患病風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀況等量化進(jìn)行估計(jì)和篩查；3.作為適宜技術(shù)基層推廣的 引導(dǎo)者—有效干預(yù)適宜技術(shù)是控制慢性病、降低人群危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)健康管理的必要措施，發(fā)揮疾控協(xié)助行政部門開展評估質(zhì)控的主體職能，確定適宜技術(shù)評價(jià)和遴選標(biāo)準(zhǔn)，有效推進(jìn)研發(fā)和推廣；,疾控在健康管理中的功能與作用,43,4. 作為

28、基層健康管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定者—協(xié)助衛(wèi)生行政部門正確引導(dǎo)基層開展健康管理，組織制定行為改變、風(fēng)險(xiǎn)評估、綜合干預(yù)等相關(guān)工作方案、技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文案；5. 作為基層評估與考核的協(xié)調(diào)者—協(xié)助政府和衛(wèi)生行政部門，制定基層健康管理考核和評估指標(biāo)，并定期組織績效考核和效果評估，包括成本效果評價(jià)；6.作為基層指導(dǎo)與培訓(xùn)的提供者—定期組織開展基層健康管理相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和基層指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員知識與技能。,疾控在健康管理中的功能與作用,湖北省健

29、康管理——6大行動,明確健康管理服務(wù)提供,,,,,,,,健康管理中心專項(xiàng)干預(yù)門診,,,健康管理科專項(xiàng)干預(yù)門診,健康管理室專項(xiàng)干預(yù)門診,湖北,臨床醫(yī)生在健康管理中的作用,缺乏身體活動,47,1. 臨床服務(wù)為醫(yī)生開展健康管理提供了良好條件—醫(yī)患關(guān)系的建立為醫(yī)生傳播和執(zhí)行健康管理和干預(yù)計(jì)劃提供了機(jī)會；2. 作為健康風(fēng)險(xiǎn)評估踐行者—對個(gè)人的健康狀況及患病風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀況及/或生命風(fēng)險(xiǎn)的量化進(jìn)行估計(jì)；3.作為病人教育者—健康教育是提高病人

30、依從性和自我管理能力的最佳手段；,臨床醫(yī)生在健康管理中的作用,48,4. 作為健康管理計(jì)劃設(shè)計(jì)者—醫(yī)生參與健康管理服務(wù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)過程，會使計(jì)劃的實(shí)施更合理，并且更容易達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；5. 作為溝通和協(xié)調(diào)者—醫(yī)生的溝通不僅限于和病人及家庭成員等服務(wù)對象，面對多個(gè)干預(yù)計(jì)劃，還包括與其他臨床醫(yī)生、行政管理機(jī)構(gòu)等溝通；6.作為健康信息的采集與應(yīng)用者—及時(shí)和準(zhǔn)確的收集和運(yùn)用信息，是臨床醫(yī)生的重要職責(zé)之一。,臨床醫(yī)生在健康管理中的作用,“三位

31、一體”-慢病綜合管理模式,拓展健康服務(wù)內(nèi)容，落實(shí)防治結(jié)合,49,政策和質(zhì)控主體,管理主體,實(shí)踐與案例,第一章 目的和目標(biāo)第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章 健康管理 第一節(jié) 信息收集和利用 第二節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)評估 第三節(jié) 干預(yù)計(jì)劃 第四節(jié) 效果評估第四章 慢性病高風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)技術(shù)第一節(jié) 高危人群干預(yù)基本理論和策略第二節(jié) 支持性環(huán)境第三節(jié) 運(yùn)動指導(dǎo)第四節(jié) 膳食指導(dǎo)第五節(jié) 煙草控制第六節(jié)

32、 心理平衡第七節(jié) 高危人群預(yù)警技術(shù)第五章：培訓(xùn)、督導(dǎo)和考核第六章：評估附件：支持性工具,編寫指南,慢性病高危人群管理試點(diǎn)項(xiàng)目,項(xiàng)目試點(diǎn) 湖北、深圳,實(shí)施時(shí)間 3年（2013年-2016年）,,干預(yù)組高危人群隨訪管理技術(shù)路徑,,,深圳試點(diǎn)干預(yù)組技術(shù)路線,湖北試點(diǎn)技術(shù)路線,Page ?54,1.基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)；2.企事業(yè)單位組織的健康檢查；3.企事業(yè)單位日常健康檔案。,中石化湖北省化肥廠設(shè)為干預(yù)單位，枝江市三菱化工

33、為對照單位,,,篩查、項(xiàng)目成本測算,,,,,,,1,2,3,4,啟動,組織,實(shí)施,總結(jié)和持續(xù),項(xiàng)目實(shí)施步驟與方法,1、領(lǐng)導(dǎo)支持2、提出目標(biāo)3、工作網(wǎng)絡(luò)4、啟動儀式,1、明確責(zé)任2、宣傳氛圍3、全員動員4、各項(xiàng)制度,1、基線調(diào)查2、評估報(bào)告3、干預(yù)計(jì)劃4、實(shí)施干預(yù)5、過程評價(jià),1、終期調(diào)查2、效果評估3、長效機(jī)制,,啟動階段,,,,,提高認(rèn)識2.健康是一種人力資源 保障職工身體健康，單位義不容辭3.領(lǐng)導(dǎo)給予

34、政策、經(jīng)費(fèi)、人員支持,,,1.總體目標(biāo)（1）三減一提高 疾病發(fā)病率↓ 職工病假天數(shù)↓ 醫(yī)藥費(fèi)用↓ 健康水平↑（2）三個(gè)健康 人員健康 環(huán)境健康（無污染） 產(chǎn)品、服務(wù)健康2.具體目標(biāo) 單位實(shí)際 行動主題,,,成立工作小組，主要負(fù)責(zé)人任組長，小組成員由各部門負(fù)責(zé)人、職工代表組成，要有專（兼）職人負(fù)責(zé)具體工作，強(qiáng)化部門協(xié)作，組建工作網(wǎng)絡(luò),,,形成共識 凝聚合力

35、讓職工明確為什么建、怎么建、自己的受益和責(zé)任，發(fā)揮職工主觀能動性,領(lǐng)導(dǎo)支持,提出目標(biāo),建立工作網(wǎng)絡(luò),啟動儀式,（一）啟動階段,(二)組織階段,制定各類制度,宣傳發(fā)動,全員動員,制定具體實(shí)施方案和年度計(jì)劃明確參與建設(shè)的各部門責(zé)任和具體任務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算和人員安排,工間操制度健身制度無煙單位制度激勵(lì)機(jī)制,結(jié)合單位文化海報(bào)、網(wǎng)站、論壇健康教育講座健康教育宣傳欄,健康單位建設(shè)方案征集意見職工全員參與招募志愿者,明確責(zé)任和任務(wù),（三

36、）實(shí)施階段,1、基線調(diào)查，單位健康診斷 職工健康體檢（腰圍） 員工的行為危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查 單位健康資源和衛(wèi)生服務(wù)利用（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 員工因病休假的人時(shí)數(shù),,個(gè)人健康評估報(bào)告單位健康評估報(bào)告,（三）實(shí)施階段,2、制定健康干預(yù)計(jì)劃 針對評估報(bào)告的具體的主要健康問題，結(jié)合企業(yè)文化，制定健康干預(yù)計(jì)劃和各項(xiàng)行動方案。,（1）群體常規(guī)干預(yù)措施---健康教育宣傳,設(shè)立固定的宣傳欄、板報(bào)、櫥窗等張貼健

37、康生活方式宣傳材料，每年至少更換4次。在適宜場所（如電梯口，樓梯轉(zhuǎn)角處）設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。每季度為職工至少開展1次健康生活方式相關(guān)知識講座，發(fā)放健康教育宣傳資料健康職工評選活動、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等,,,健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)在適宜場所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。,,健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)在適宜場所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。,,,,健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放健康生活方式宣傳資料,健康生活方式宣傳折頁—10種,（三）實(shí)施階

38、段,（2）群體常規(guī)干預(yù)措施---健康小屋,為單位職工提供免費(fèi)測量血壓和稱體重的場所和設(shè)施,,,健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料,（三）實(shí)施階段,（2）群體常規(guī)干預(yù)措施---無煙單位建設(shè),控?zé)熤贫?、禁煙?biāo)志、設(shè)置室外吸煙區(qū)、提供戒斷治療,（三）實(shí)施階段,（3）群體常規(guī)干預(yù)措施---運(yùn)動干預(yù),提供身體活動的場地及設(shè)施（健康步道、健身器材、籃球場、羽毛球場等）或有經(jīng)費(fèi)支持職工到公共場所開展經(jīng)常性健身活動（知己運(yùn)動星、寶潔“活力新生活”）

39、開展爬山、廣播操比賽、運(yùn)動會等不同形式的群體性健身活動組建健身或運(yùn)動團(tuán)隊(duì)，如乒乓球隊(duì)、羽毛球隊(duì)。,健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料,（三）實(shí)施階段,（4）群體常規(guī)干預(yù)措施---合理膳食,健康食堂建設(shè)組織1次健康膳食知識競賽。,（三）實(shí)施階段,（5）高危人群干預(yù)措施,重點(diǎn)干預(yù)（使用適宜性工具）定期隨訪管理自我管理小組活動,（四）總結(jié)和推廣,1、效果評估 健康體檢、問卷調(diào)查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、職工健康體驗(yàn)、過程評估

40、近期效果和遠(yuǎn)期效果評估2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、存在的問題、下一階段的干預(yù)目標(biāo)3、形成長期制度，融入單位文化，形成長效機(jī)制,企業(yè)可以得到什么？,,Page ?77,,企業(yè)是一群人集中工作的地方，有著相似的工作環(huán)境和工作流程，并且生活人身自由規(guī)律也有很多相似的地主，發(fā)生的員工健康問題也具有很多相似性或共性，針對共性的健康來問題進(jìn)行健康管理和干預(yù)，對于企業(yè)和員工來說都是有意義的。,★負(fù)責(zé)指導(dǎo)、跟蹤該方案的有效執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)健康的良性循環(huán),,數(shù)據(jù)采集、評

41、估群體健康干預(yù)個(gè)性化指導(dǎo)、隨訪,★企業(yè)集體的健康信息采集和健康評估，發(fā)現(xiàn)共性的健康問題,★針對共性問題的群體健康干預(yù),★對每個(gè)干預(yù)對象提供個(gè)性化健康提升計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪干預(yù),本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？,一、員工得好處員工健康得到規(guī)范專業(yè)的管理；員工對慢性病相關(guān)知識態(tài)度有所改善；員工健康生活方式有所改善；員工慢性病危險(xiǎn)因素有所改善；,Page ?79,健康提升！,本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？,二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)）1、降

42、低員工慢病發(fā)病率，降低各種高危因素的指標(biāo)，提高員工身體素質(zhì)，使員工工作精力充沛；2、降低企業(yè)總醫(yī)療費(fèi)用，減少企業(yè)疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，員工的患病率、住院率降低，因此，企業(yè)在員工醫(yī)療保健方面的支出總額會有所下降，從而降低成本。,Page ?80,本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？,二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)）3、減少病假事假工時(shí)，提高生產(chǎn)效率，減少間接經(jīng)濟(jì)損失。 由于實(shí)行了健康管理，企業(yè)員工不僅減少了自身患病的幾率，其也會通

43、過對家人生活方式等方面的積極影響而降低他們的患病可能性。這樣，企業(yè)健康管理既減少了員工的病假工時(shí)，又減少了其為照顧家人的健康事假工時(shí)，從而大大減少了因此而給企業(yè)帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。4、打造健康的企業(yè)文化。 提供各種醫(yī)療保健咨詢和服務(wù)，使員工享有專業(yè)的個(gè)性化指導(dǎo)計(jì)劃，將公司對員工的關(guān)懷落到實(shí)處增強(qiáng)企業(yè)軟實(shí)力，增強(qiáng)員工的歸屬感，提高向心力，吸引和留住優(yōu)秀員工。5、數(shù)據(jù)共享 獲得職工系統(tǒng)完整的健康數(shù)據(jù)庫及職

44、工健康評價(jià)結(jié)果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，成本效益分析數(shù)據(jù)。,Page ?81,本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？,企業(yè)需要做什么？,,,1、組織保障，領(lǐng)導(dǎo)比較重視職工健康，有專人負(fù)責(zé)具體工作，涉及到的部門如工會、人事等有部門協(xié)調(diào)機(jī)制；能配合具體的干預(yù)方案出臺相關(guān)的制度，如工間操制度、公共場所禁煙等制度。2、在基線調(diào)查、啟動儀式、健康講座、健康食堂建設(shè)、無煙環(huán)境建設(shè)等工作開始時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行落實(shí)。3、與衛(wèi)生部門有效溝通，對本單位慢病高危人群健康管理工作

45、有一定的思考，能提出服務(wù)需求。4、配合收集衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的有關(guān)數(shù)據(jù)。,項(xiàng)目預(yù)期產(chǎn)出,出臺“慢性病高危人群健康管理工作方案”出臺“慢性病高危人群干預(yù)技術(shù)指南”修訂示范區(qū)高危人群管理指標(biāo)提供政策建議慢病防控隊(duì)伍能力提高開發(fā)推廣高危人群干預(yù)適宜技術(shù)建立干預(yù)對照試點(diǎn)研究，完成高危人群管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估總結(jié)和推廣社區(qū)和功能單位高危人群管理工作模式和經(jīng)驗(yàn)。,國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè) ——高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù),示范區(qū)：以區(qū)

46、/縣級行政區(qū)劃為單位,,,,政府主導(dǎo),部門協(xié)作,專業(yè)機(jī)構(gòu)支持,全社會共同參與,示范區(qū)建設(shè)與考評內(nèi)容,七大項(xiàng)，24個(gè)類別，71個(gè)指標(biāo),,,高危人群管理 --為示范區(qū)評價(jià)體系指標(biāo)（7大項(xiàng)）之一,示范區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)考評指標(biāo),,示范區(qū)高危人群干預(yù)考評指標(biāo),,2012年示范區(qū)24類工作得分情況(摘),2012年示范區(qū)24類工作得分情況（摘）,備注：#：東部和中部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； *：中部和西部差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； ##：東