太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人登記表

1、太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人登記表太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人登記表居民醫(yī)保編號(hào)姓名身份證出生日期性別照片民族電話健康狀況良好一般差人員類(lèi)別普通成年人普通（學(xué)生）未成年人成年人中享受低保未成年人（學(xué)生）中享受低保成年人中的重度殘疾人未成年人（學(xué)生）中的重度殘疾人低收入家庭60周歲以上者戶籍區(qū)（縣市）街道社區(qū)現(xiàn)住址區(qū)（縣市）街道小區(qū)樓號(hào)身份家務(wù)學(xué)齡前兒童小學(xué)生初中生高中生技校生中專生?？粕究粕芯可灾\職業(yè)其它未成年人（父母）姓名

2、市醫(yī)?？ň幪?hào)選擇首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱一級(jí)醫(yī)院名稱（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級(jí)醫(yī)院名稱婦幼醫(yī)院名稱高校衛(wèi)生所（門(mén)診）醫(yī)院編號(hào)學(xué)校名稱：本人或委托人簽字：社區(qū)街辦（學(xué)校）簽字：填表時(shí)間：年月日注：1.居民醫(yī)保編號(hào)暫不由個(gè)人填寫(xiě)。2.身份證必須填寫(xiě)18位身份證號(hào)，未成年人填寫(xiě)戶口本上的18位身份證號(hào)。3.未成年人如選用其父（母）的市醫(yī)保IC卡內(nèi)余額繳費(fèi)的，只能選擇父（母）任一方，并填寫(xiě)被選方信息。同時(shí)要提供父（母）的身份證、市醫(yī)保IC卡原件以及