疑難病例討論模板

1、南 京 市 鼓 樓 醫(yī) 院 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科疑難、危重病例討論記錄 中醫(yī)科疑難、危重病例討論記錄1姓名： 施振豐 性別： 男 年齡：66 病區(qū)：706 床號(hào)：23 住院號(hào)：4278007入院日期 2007-08-12 討論日期 2007-08-12入院診斷：中醫(yī)－咳嗽、肺巖；西醫(yī)－發(fā)熱待查（肺部感染？

2、） 、肺癌術(shù)后 討論事由：討論進(jìn)一步治療方案。主持人：萬毅剛副主任醫(yī)師 記錄者：楊海明 醫(yī) 師參加人員：706 病區(qū)全體醫(yī)師討論記要：楊海明醫(yī)師匯報(bào)詳細(xì)病史：患者八個(gè)月前出現(xiàn)頻繁咳嗽、咯吐白膿痰，伴活動(dòng)后氣喘乏力，癥狀持續(xù)性加重，近 3 月尤甚，無咯血，無明顯消瘦，無胸痛，無惡心嘔吐，遂至我院呼吸科就診，查全胸片及胸部 CT，結(jié)果示：右下肺癌伴阻塞性肺不張。后轉(zhuǎn)入我

3、院胸外科，于 2007 年 6 月行“右肺中下葉切除術(shù)，右上肺大皰切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃術(shù)” ，術(shù)中順利，術(shù)后病理示：肺中分化鱗癌伴淋巴轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)良好，近 1 周來，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽較劇，咯吐白粘痰，體溫在 38℃左右，11 日晚間患者突然出現(xiàn)痰粘難咯，呼吸困難，不得平臥，坐起經(jīng)家人拍打后背咯出痰液后稍緩解?；颊呷朐簳r(shí)咳嗽較劇，咯吐白粘痰，肺部叩診正常清音，右下肺呼吸音低，兩肺散在干濕羅音。已予患者抗感染，止咳化痰，及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持

4、等治療。甄彥君副主任醫(yī)師：患者 3 月前發(fā)現(xiàn)右下肺癌伴阻塞性肺不張，經(jīng)手術(shù)病理確診，故患者肺癌診斷明確。此后患者行相關(guān)康復(fù)治療（具體不詳） ，患者入我科時(shí)一般情況極南 京 市 鼓 樓 醫(yī) 院 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院中醫(yī)科疑難、危重病例討論記錄 中醫(yī)科疑難、危重病例討論記錄2差，已失去再次化療或手術(shù)機(jī)會(huì)，故在我科主要行中藥抗腫瘤、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。患者入院即有咳嗽、痰多，攝胸片提示肺部感染可能。已予抗感染治療。但患者基礎(chǔ)病

5、重，營(yíng)養(yǎng)狀況極差，感染可能難以控制。目前根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥予頭孢唑污鈉抗感染，療效待觀。待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步調(diào)整抗生素治療方案。萬毅剛副主任醫(yī)師：患者本身是肺癌晚期，多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，疼痛明顯，影響睡眠及飲食，出現(xiàn)感染后病情危重，并伴發(fā)出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，加重了患者病情惡化的程度。現(xiàn)予積極抗感染治療，改善呼吸等措施，但由于自身情況很差，抗感染治療可能難以收到良好效果，預(yù)后不佳。此種患者，治療上應(yīng)注重預(yù)防感染，出現(xiàn)感染后應(yīng)注意呼吸功能的改變，應(yīng)監(jiān)測(cè)