二級醫(yī)院等級評審新生兒科實施方案

1、通許縣人民醫(yī)院二級醫(yī)院等級評審新生兒科實施方案為了積極迎接醫(yī)院二級評審工作，提高新生兒科醫(yī)療質(zhì)量、提高護理管理 水平、保障患兒醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高醫(yī)護人員素質(zhì)，特制訂新生兒科二級評審實施方案。 一：指導(dǎo)思想貫徹落實醫(yī)院二級評審文件各項要求，細化解讀 33 項核心條款第 20 項的5.3.3.1，并依據(jù) 4.8.2.1 的要求，制定重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、完善各崗位職責(zé)、各項技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。根據(jù)第

2、五章（護理管理與質(zhì) 量持續(xù)改進）5 節(jié) 31 條 53 歀 1 項核心條款 C、B、A 等要求，持續(xù)質(zhì)量改進。 二：組織管理落實一把手負責(zé)制，科主任鄧志艷為組長，范秀花為副組長，成員為：蔣會麗、黃歷惠、申雅靜、白賽玉以及全體護理人員，明確分工，落實各項工作內(nèi)容，修訂完善各項制定，確保評審應(yīng)知應(yīng)會的全員掌握和順利通過參評。 （一）責(zé)任分工1、 組長：鄧志艷負責(zé)新生兒科二級評審的各項工作安排、進度、指導(dǎo)、改進等,負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量改進各章節(jié)條款的

3、分解和支撐材料準備。2、 副組長：范秀花負責(zé)更新、完善各項工作制度、流程安排、并組織安排二級評審內(nèi)容的計劃學(xué)習(xí)內(nèi)容、以及迎接評審需要護理人員掌握的各項應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容。完善需要達到 B 條款的持續(xù)質(zhì)量改進工作3、 成員：協(xié)助護士長檢查完善各項評審工作要求、新入科護士的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃、帶教和考核。三：計劃安排： 目標護士長深入各項條款的分解、解讀、細化內(nèi)容，制定科室迎接二級醫(yī)院評審工作方案并上交護理部審核。（一）確立護理管理組織體系1、 修訂

4、新生兒監(jiān)護室工作制度 （已有）2、 完善助理護士、護士、護師、主管護師、副主任護師崗位職責(zé)（已有） 3、 修訂新生兒常見疾病護理常規(guī)（已有）4、 制定本科室各層級護士培訓(xùn)計劃， （有計劃）注：并對各層級護士的培訓(xùn)計劃有考核、評價，對落實的問題與缺陷有追蹤及成效評價，包括每月技術(shù)操 作和理論考核等，有持續(xù)改進記錄（需要補 1-6 月份的）5、 完善并修訂新入科護士的培訓(xùn)計劃和實習(xí)生入科實習(xí)計劃。并針對新入科 護士的計劃有考核、評價持續(xù)改進

5、記錄。(需要以后實施記錄)6、 5.1.4.1 科護士長需要落實科室目標管理的進度、落實執(zhí)行的成效？（科室與護理部簽署的設(shè)定目標管理）7、5.1.4.2 科室需要針對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度的落實有自查、分析、反饋及整改（補材料） 8、科室對修訂的制度、文件有落實實施評價的成效，修訂的文件有試行、修 改、培訓(xùn)、執(zhí)行的程序，有修訂標示。護士了解其程序、并對修訂的的制度的執(zhí)行情況有追蹤和評價（無資料） （二）護理人力資源管理1、合理

6、配置人力資源，NICU 護士與床位數(shù) 1.5-1.8:1,。本科室編制 25 張床， 開放 20 張，需要護士 30 名，實際本科室 17 名。有護理崗位說明書，包括工作的處理，新生兒護理常規(guī)、相關(guān)技術(shù)操作等、一周四次、每月提問考核有試卷 和記錄) 5、護士按照工作年限或職稱分層培訓(xùn)、考核合格（護士學(xué)習(xí)筆記、技術(shù)操作） 6、有重癥新生兒護理規(guī)范、新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準、有培訓(xùn)。 7、新生兒安全管理制度、有培訓(xùn)（培訓(xùn)安全制度和新生

7、兒十大安全指標）8、科室定期自查(依據(jù)新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準和護士長制定的自查記錄)，對存在的問題有改進措施 9、有醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)（三月一份 試卷和日常手衛(wèi)生考核記錄）10、有傳染病患兒消毒隔離制度 11、對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管、評價和改進記錄（六）醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進1、完善醫(yī)院感染新生兒科各項制度，有醫(yī)院感染爆發(fā)的處置演練效果的評價報告，對存在的問題有改進措施。 2、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐