上海市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與方法解讀

1、上海市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與方法解讀,上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心,評審流程,必備標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生局負(fù)責(zé)審核,準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：評審中心預(yù)審,,,,,,,準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)專家組長現(xiàn)場核實(shí),基本標(biāo)準(zhǔn)管理專家現(xiàn)場評審,技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家現(xiàn)場評審,,現(xiàn)場評審,基本標(biāo)準(zhǔn)評審1、誰來評實(shí)行專家負(fù)責(zé)制、組長負(fù)責(zé)制,2、如何評,現(xiàn)場查看資料查閱病案檢查專業(yè)理論與技術(shù)操作考核人員訪談患者追蹤系統(tǒng)追蹤,醫(yī)院管理檢查分工,院長： 依法執(zhí)業(yè)、

2、院務(wù)公開 組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理 人力資源管理 科研教學(xué)管理后勤副院長：應(yīng)急管理 后勤保障管理 醫(yī)學(xué)裝備管理 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會評價(jià)信息組： 信息管理財(cái)務(wù)組： 財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理,醫(yī)政檢查分工—醫(yī)政管理及醫(yī)技組,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量

3、管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn),評審內(nèi)容,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)務(wù)處—資料檢查,醫(yī)療質(zhì)量管理組織（相關(guān)委員會）醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)體系（院長－職能科室－科主任）醫(yī)療制度建設(shè)與完善：落實(shí)和改進(jìn)、效果等資料醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：職能部門指導(dǎo)、監(jiān)

4、管、評價(jià)、反饋，減 少負(fù)面事件發(fā)生 醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫手術(shù)分級管理：手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)制度、資格能力評價(jià) 與再授權(quán)機(jī)制及考評機(jī)制；長效管理；結(jié)果公示多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)相關(guān)資料,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)院感染—資料檢查管理組織和人員配置：醫(yī)院感染管理委員會，有專職人員培訓(xùn)與教育：全員1次/年。重點(diǎn)部門護(hù)士長經(jīng)培訓(xùn)上崗合理使用抗菌藥物：有細(xì)菌耐藥

5、監(jiān)測和預(yù)警反饋資料院感監(jiān)控：根據(jù)要求，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因 素、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理制度及落實(shí)消毒隔離：消毒隔離工作符合國家要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得及 正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn) 部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)院感染 訪談員工醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識的知曉情況醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報(bào)告與處置

6、流程的掌握情況消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護(hù)用品知曉情況現(xiàn)場檢查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解消毒、隔離、標(biāo)識和防控措施落實(shí)情況醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識、廢物分類及存放容器是否符合要求重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,糾紛辦資料檢查或員工訪談（相關(guān)職能科室）職責(zé)明確，專職人員接待投訴《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》，宣傳和培訓(xùn)

7、投訴檔案完整，有處理及整改意見、匯總分析,可追溯醫(yī)療投訴與醫(yī)師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定及時(shí)上報(bào)現(xiàn)場檢查或訪談患者及家屬顯著部位公布投訴電話、信箱，方便患者的投訴處理流程,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,醫(yī)保辦醫(yī)保服務(wù)管理能及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)（存檔資料）醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目告知患者醫(yī)保患者門急診復(fù)診率不超醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)★費(fèi)用控制管理本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用不超過

8、 醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%本市醫(yī)保患者藥品總費(fèi)用不超過醫(yī)保局控制標(biāo)準(zhǔn) （以上2條數(shù)據(jù)記錄于表單）,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,藥劑科資料檢查管理組織和人員配置：藥事管理委員會，規(guī)章制度、崗位職責(zé)；主 任資質(zhì)；藥學(xué)人員比例；各種培訓(xùn)及繼續(xù)教育資料藥品管理采－網(wǎng)上采購≥95% ，不超 “一品兩規(guī)”，落實(shí)基本藥物制度，《基本用藥供應(yīng)目錄》外的藥品采購須藥事會審批管－藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度；處方管理

9、；臨床藥師指導(dǎo)臨床用藥，有藥歷；自制制劑批準(zhǔn)文號存－“毒、麻、精、放”、高危、易制毒應(yīng)實(shí)行“三級五專”管理用－安全用藥，不良反應(yīng)及藥害事件監(jiān)測，合理使用抗菌藥物,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,藥劑科人員訪談藥學(xué)人員相關(guān)藥事法律、法規(guī)和規(guī)章藥事管理委員會成員對委員會會議內(nèi)容藥庫人員藥品質(zhì)量問題報(bào)告途徑現(xiàn)場檢查中藥飲品管理藥庫布局特殊藥品“三級五?！惫芾砗途緲?biāo)識藥品貯存和效期情況藥品管理信息系統(tǒng)，與HIS 信息系

10、統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,影像科資料檢查科室管理和人員資質(zhì)：科室質(zhì)量管理小組；規(guī)章制度、職責(zé)、常 規(guī)；科主任和專業(yè)組長任職資格；專業(yè) 技術(shù)人員放射專業(yè)資質(zhì)；彩超上崗證科室設(shè)置和服務(wù)管理：質(zhì)量管理：定期校驗(yàn)放射診療及相關(guān)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)

11、 性能的記錄；圖像質(zhì)量評價(jià)活動記錄，并有改進(jìn)措施超聲科儀器設(shè)備使用管理：制度和使用、維護(hù)、探頭消毒記錄影像和超聲診斷報(bào)告規(guī)范：,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政管理及醫(yī)技,影像科現(xiàn)場檢查X線機(jī)、CT、MRl 、DSA、超聲等設(shè)備醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，查醫(yī)師資質(zhì)，并有上級醫(yī)師復(fù)核簽字人員訪談儀器設(shè)備使用管理、維護(hù)、超聲探頭消毒等知曉情況放射防護(hù)知識知曉情況,醫(yī)政檢查分工—醫(yī)政管理內(nèi)、外組,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政（內(nèi)、外）,

12、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系（科室質(zhì)量管理小組）醫(yī)療制度與規(guī)章（科室）教育培訓(xùn)與考核診療組織體系（三級查房組織體系） 手術(shù)分級管理和手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)病情評估診療行為規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用非計(jì)劃再次手術(shù)管理醫(yī)療服務(wù)連貫性出院指導(dǎo)患者安全患者權(quán)益,評審內(nèi)容,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政（內(nèi)、外科室）,評審方法：評估重點(diǎn)領(lǐng)域訪談醫(yī)護(hù)人員采訪患者及家屬查看記錄 查 問 看,外科病區(qū)現(xiàn)場評審流程圖,手術(shù)科室圍手術(shù)

13、期評審流程圖,科室質(zhì)量控制內(nèi)容： 有針對性地訪談科主任關(guān)于科室質(zhì)量的管理理念和舉措，包括病史書寫質(zhì)量評價(jià)、抗菌藥物使用管理、院感控制、醫(yī)療安全管理、疑難危重病例討論、績效分析、費(fèi)用控制、縮短住院天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開展情況及相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施,科室年度計(jì)劃和總結(jié)： 是否與醫(yī)院總體目標(biāo)相一致 包括績效管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)開展如適宜技術(shù)拓展、科 研項(xiàng)目立項(xiàng)、教學(xué)計(jì)劃、醫(yī)師繼續(xù)教育及培訓(xùn)、

14、醫(yī) 師操作能力評價(jià)與再授權(quán)管理、精神文明建設(shè)等,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政（內(nèi)、外）,ICU科室管理：管理小組、制度職責(zé)常規(guī)、預(yù)案、信息管理系統(tǒng)等人員資質(zhì)：準(zhǔn)入、資質(zhì)、培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇知識技能、培訓(xùn)基地科室設(shè)置、布局：床位數(shù)2%、使用率、醫(yī)師：床位≥0.5-0.8:1、 護(hù)士：床位≥2.5-3:1、環(huán)境流程布局質(zhì)量管理：入出ICU標(biāo)準(zhǔn)、危重程度評分、診療質(zhì)量評價(jià)設(shè)施設(shè)備：設(shè)備配置及使用、

15、藥品及耗材管理、設(shè)備調(diào)配院感監(jiān)控：無菌操作、消毒隔離、手衛(wèi)生、院感控制、家屬探訪,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政（內(nèi)、外）,血液凈化室科室管理、人員資質(zhì)：管理小組、制度職責(zé)、培訓(xùn)、預(yù)案等科室設(shè)置、布局及服務(wù)：科室質(zhì)量管理：診療規(guī)范、常規(guī)、登記、病案管理及數(shù)據(jù)庫設(shè)施設(shè)備：設(shè)備檔案、使用期限、庫房環(huán)境等院感監(jiān)控：院感監(jiān)測、傳染患者隔離、廢棄物處理、設(shè)備消毒透析液質(zhì)量管理：透析器復(fù)用管理：復(fù)用要求、禁忌癥、記錄,評審內(nèi)容與方法－醫(yī)政（病

16、案、查房）,病史質(zhì)量及單病種檢查—采用統(tǒng)一表單三級查房—內(nèi)外科各一個(gè)病區(qū)病區(qū)核心制度落實(shí)—六本臺帳病案管理,醫(yī)政檢查分工－門急診組,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,門診—資料檢查門診工作制度：門診規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)等 預(yù)檢、分診流程預(yù)約診療服務(wù)：預(yù)約診療工作制度、流程、停診監(jiān)測， 登記，預(yù)約比例、中長期復(fù)診預(yù)約等門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控：對照門診工作制度

17、檢查日常監(jiān) 管記錄、投訴處理記錄、門診病史書寫質(zhì)量等,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,門診—實(shí)地察看,門診醫(yī)療服務(wù)信息公開： 院務(wù)公開形式包括公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公 告欄等，公開內(nèi)容包括出診信息，患者權(quán)利義務(wù)告知， 健康宣教內(nèi)容、醫(yī)保政策、價(jià)格公示、投訴方式等 門診就診環(huán)境：建筑布局、分層掛號收費(fèi)、就診流程、 便民措施、控?zé)煒?biāo)識及措施等,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,

18、門診—實(shí)地察看,門診設(shè)置和醫(yī)師配置：內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科每周5天有高級職 稱醫(yī)師出診，中醫(yī)門診開設(shè)專業(yè)等 門診診療服務(wù)：準(zhǔn)時(shí)開診情況、隱私保護(hù)、身份識別、姓名索引、 特殊人群就診優(yōu)先安排、診療服務(wù)連續(xù)性、戒煙門診、志愿服務(wù)等 輔助科室服務(wù)：便捷性（報(bào)告時(shí)限），安全性（身份核對識別、條 形碼、門診藥房相似藥品存放警示、用藥咨詢、處方調(diào)配核對）， 合理性（抗菌藥物分級管

19、理）等,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,門診—訪談,門診醫(yī)務(wù)人員： 發(fā)熱病人的分流處置、預(yù)約診療服務(wù)、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章 制度、崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、窗口服務(wù)規(guī)范等知曉情況患者：門診診療服務(wù)：準(zhǔn)時(shí)開診情況、隱私保護(hù)、身份識別、特殊人群就 診優(yōu)先安排、診療服務(wù)連續(xù)性、診療服務(wù)滿意度等輔助科室服務(wù)：便捷性（報(bào)告時(shí)限）、安全性（身份核對識別、條 形碼、用藥咨詢）,評審

20、內(nèi)容與方法－門急診管理,感染性疾病科門診（發(fā)熱、腸道、肝炎門診）,資料檢查 科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流程、 質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、上崗資質(zhì)、治療統(tǒng)計(jì)等 疫情監(jiān)控：監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、疫情報(bào)告、全員培訓(xùn)、應(yīng)急演練等,實(shí)地察看 門診服務(wù)：獨(dú)立設(shè)置、三區(qū)劃分、防護(hù)消毒、篩查措施,訪談 醫(yī)務(wù)人員：突發(fā)應(yīng)急事件處置、防護(hù)、消毒、污物處置、 院感知識、疫

21、情報(bào)告、培訓(xùn)及演練情況,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,急診—資料檢查,科室管理：科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、工作流 程、質(zhì)控小組及質(zhì)控記錄、應(yīng)急預(yù)案及演練、 急救技能培訓(xùn)資料、“危急值”處置等人員配備：職稱、資質(zhì)、醫(yī)護(hù)人員梯隊(duì),評審內(nèi)容與方法－門急診管理,急診—實(shí)地察看,基本條件： 場所、布局、綠色通道、搶救室面積、 急救設(shè)施、設(shè)備和藥品配置等醫(yī)療服

22、務(wù)質(zhì)量：先搶救后付費(fèi)、預(yù)檢分診、分區(qū)救治、 常見急救流程、急診患者入院便捷性、 留觀處置（留觀時(shí)限）、連續(xù)醫(yī)療服 務(wù)、急診文書書寫質(zhì)量等,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,急診訪談醫(yī)護(hù)人員： “危急值”處置、院感知識、應(yīng)急預(yù)案知曉情況 考核各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管插管、 深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救 等基本技能操作訪談患者

23、： 是否先搶救后付費(fèi)、入院便捷性、隱私保護(hù)等,評審內(nèi)容與方法－門急診管理,急診ICU,訪談醫(yī)護(hù)人員：“危急值”處置、院感知識、應(yīng)急預(yù)案知曉情況 急救技能培訓(xùn)：各種搶救設(shè)備、心肺復(fù)蘇技能、氣管 插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心 電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作,評審要求,多視角考量消防應(yīng)急維護(hù)與尊重患者權(quán)益院感知識廢物處置控?zé)煹?評審要求,標(biāo)準(zhǔn)的掌握