lc治療膽囊頸部結(jié)石并急性膽囊炎268例分析

1、江西醫(yī)藥 2 0 11 年 4邕 第 4 期 J i a n K x iM e d i c a l!1 ，匹4 6．L C治療膽囊頸部結(jié)石并急性膽囊炎 2 6 8 例分析 杜 強(qiáng) 葉 腸 張 小斌 張福 慶 趙 俊 · 3 2 5 ·【 摘 要】 目的 探討 L C治療膽囊頸部結(jié) 石并 急性膽囊炎 的療效及臨床價值 。 方法 回顧分析 2 0 0 5年 1月一 2 0 1 0年 9月我 院 應(yīng) 用 三孔 法 行

2、L G 2 3 6例 膽 囊 頸部 結(jié) 石 合 并 急 性 膽 囊 炎 和 應(yīng) 用 四孔 法 行 L G 的 3 2例 患 者 的 臨 床 資料 。 結(jié) 果 2 5 4例 成 功 完 成 L C手術(shù) ． 1 4例 中轉(zhuǎn)開腹 ． 術(shù)后未發(fā)生腹腔 出血 、 膽漏 、 膽囊窩或肝腎隱窩積液感 染等并 發(fā)癥 。結(jié)論 根據(jù)術(shù)者所具備 的腔鏡操作技 術(shù) 熟 練 程 度 和 積 累的 手 術(shù) 經(jīng) 驗 ， 術(shù) 中 采 取 的 方 法 得 當(dāng) ， 能 正

3、 確 的 把 握 中轉(zhuǎn) 開 腹 的 適 應(yīng) 癥 ， 選 擇 開 展 L C治 療 膽 囊 頸 部 結(jié) 石 并 急 性 胭囊 炎 是 安 全 可 行 的 [ 關(guān)鍵詞】腹腔鏡 ； 膽囊頸部結(jié) ； 急性膽囊炎 ； 膽囊切除 [ 中圖分類號】R 6 5 7 ． 4腹 腔 鏡膽 囊 切 除術(shù) ( 1 a p a r o s e o p i cc h o l e c y s t e c t o —my ． L C ) 已成 為膽 囊結(jié) 石 等 良性

4、病 變 的首 選術(shù) 式 _ 】 1 。隨著 腹 腔鏡 手 術(shù)操 作技 術(shù) 的不 斷 提 高 、 手術(shù) 經(jīng) 驗 的 不 斷積 累 ． 已將 過 去認(rèn) 為 的膽 囊 二 三 角 充血 、 腫脹 、 粘 連重 的膽囊 頸部 結(jié) 石并 急 性膽 囊 炎 等 L C的禁 忌 癥 或相 對禁 忌 癥 的病例 ．施 行 L C手 術(shù)是 安 全 可行 和 有 效 的 我 院 自 2 0 0 5年 1月 一 2 0 1 0年 9月 共 施 行 L C手

5、術(shù) 2 3 8 6例 ．其 中 L C治療 膽 囊 頸部 結(jié) 石 并 急 性 膽囊 炎共 2 6 8例 ． 雖然 1 4例 中轉(zhuǎn) 開腹 完成 膽囊 切 除手 術(shù) ． 但均 未 發(fā) 生腹 腔 出血 、 膽漏 、 膽囊 窩 或 肝 腎 隱窩積 液感 染等并 發(fā) 癥 ， 取 得 了滿意 的療 效 ， 現(xiàn)報 告 如 下 ：1 資料 與方 法 1 ． 1 一 般 資料 本 組 2 6 8例均 明確 診 斷 為膽 囊 頸部 結(jié) 石并急 性膽 囊炎

6、， 排 除膽 總管結(jié) 石 、 膽管 炎 和胰腺 炎 其 中男 1 0 7例 ， 女 1 6 1例 ： 年 齡 2 3 ～ 7 8歲 ， 平均 4 8歲 所 有病 例均 有不 同程 度 的右上 腹疼 痛和 明顯 壓痛 ； Mu r p h v 征 均 陽性 。 其 中 2 2 6例伴 發(fā)熱 ， 體 溫在 3 8 ～ 3 9 ． 5 ℃ ： 1 9 2例 白細(xì) 胞計 數(shù) > 1 ． 0 X 1 0 9 ／ L． 中性 粒 細(xì) 胞>

7、; 7 6 ％ 2 0 6例 膽囊 壁呈 雙層 影 所 有膽 囊 、 膽囊 二 三角均 有 明顯 充 血水 腫 ． 膽 囊 均 有 明顯 充 盈增 大 ： 1 9 7例術(shù) 中見膽 囊大部 分 被大 網(wǎng)膜 粘連包 裹 ． 其 中 2 4例 膽 囊壁有 點 或小 片狀壞 疽 ： 膽 汁呈膿 性 1 8 7例 ． 呈 褐 作 者單 位 ： 3 3 3 0 0 0 景 德 鎮(zhèn) ． 汀西 省 景 德 鎮(zhèn) 市 第 一 人 民 醫(yī) 院外 二 科 f

8、黑 ) 色混 濁樣 8 l例 。本組 2 6 8例 中 ， 膽 囊頸 部結(jié) 石 嵌 頓 并 急性 膽 囊 炎 2 2 4例 ， 膽 囊 管 結(jié) 石嵌 頓 并 急 性 膽囊 炎 4 4例 1 ． 2 手 術(shù)方 法 本 組 均采 用 氣 管插 管全麻 ， 2 3 6例 采 用 三孔 法 ． 3 2例采 用 四孑 L 法 ； 氣 腹壓 力 1 0 — 1 2 mmH g ，v e r e s s 針 建立 氣腹 置入 套管 后 ．患 者取 頭

9、 高腳 低 左 傾 體位 ． 探 查膽 囊 與周 圍 網(wǎng)膜組 織粘 連包 裹 的 ， 先 用 帶 電凝分 離 鉗 或 電凝 鉤 ． 必 要 時 配 合 吸引 器 行 銳性 或 鈍 性 分離 ． 充分 顯 露膽 囊 我 們 首先 采 取 膽囊 穿 刺 吸去 大部 分 膽 汁予 以減壓 ． 以使 多數(shù) 能 用 抓鉗 抓 持 牽 引膽囊 ： 膽 囊抓 鉗仍 無法 抓持 時 ， 我們 在距 膽囊 頸 部 2 — 3 c m 處 用 電擰 鉤 橫

10、 行 切 開 膽 囊 壁 約 1 — 3 c m不 等 ． 迅 速 用 吸引器 吸盡 膽囊 內(nèi)的膽 汁 ． 膽 囊 內(nèi)結(jié)石 可 暫 夾放 置 在取 石 袋 中 ． 再 用膽 囊 抓 鉗 于 膽囊 內(nèi)外 抓 持 膽 囊 壁 牽 引 并 顯 露 膽 囊 頸 管 和 三 角 就 容 易 的多 膽囊 頸 管結(jié)石 可 用彎 鉗試 行 向膽囊 方 向輕擠 入 膽囊 內(nèi)如 不能 推入 膽囊 內(nèi)時 可將 膽囊 頸管 結(jié)石 處 的遠(yuǎn) 端 縱行 切 開 取

11、石 如 膽囊 頸 管 結(jié) 石 較 大 、 膽囊 頸管 粗 短 時 ． 盡量 縱 行 切 開膽 囊 頸 管結(jié) 石 嵌 頓 的膽 囊 側(cè) ． 將結(jié) 石 推出頸 管取 出 ． 增粗 膽囊 頸 管可行 用 階 梯 施夾 法 、 大號 He n — O — l o k或推 結(jié)器 處理 本 組 2 2 5例 施行 了順 行膽 囊切 除術(shù) ． 而 對 2 9例 無 系膜 的嵌入 型 膽囊 ， 我們 采取 膽囊 大 部切 除術(shù) ． 殘 留于膽 囊 窩

12、 內(nèi)的部分膽 囊 黏膜 ， 用 電凝 棒 “ 地 毯式 ” 燒 灼 本組 2 6 8ma l f o r ma t i o n swi t hOn y x： c 1c 。 p a } l 1 o l oc a le x p e r i e n c ei n2 3p a ．t i e n t s ． JN e u r o s u r g e r y ， 2 0 0 1 ， 4 8 ： 9 8 4【 5 】 A y a dM， E s k

13、i o g l uE ， M e r i c l eR A ． O n y x ： a U n i q u e N e u r o e m b o l i c A g e n tE x p e r tR e v Me dDe v i c e s ， 2 0 0 6 ， 3 ( 6 ) ： 7 0 5[ 6 】We b e rW，K i sB ，S i e k ma n nR ， e ta 1 ． E n d o v a s c u l

14、a rt r e a t m e n to fi n —t r a c r a n i a la r t e r i o v e n o u sma l t b r ma t i o nswi t hOn y x ： t e c h n i c a la s p e c t s ．A m JN e u r o r a d i o l ， 2 0 0 7 ， 2 8 ： 3 71( 收 稿 日期 2 0 1 1 — 0 3 — 1 4

15、)一一Ⅲ一 一 ～一 ～ ～ 一一_ 量 山㈨m一一_ z． 星一一一 一 一～ 一 ～ ～ 一 一一～ ～ 一 一 一 一 一 一 一 一匹盟匡Q4 _蔓 鲞 — 苤4 姐 一 J i a n g x iM e d i c ： ． ． ． a l 』，2 01 。A p r ． 4 6 , N o ． 4· 3 2 7 ·留小 部分 作牽 引 ． 取 l 1 1 頸 管 內(nèi)結(jié)石 ． 靠 近膽 總管 施麗 枚鈦 夾

16、 完 全夾 閉膽 囊 管后 ， 再 剪 斷膽 囊 管 。增 粗 的 膽囊 管 可行 階梯式 施 夾法 、 大號 He n 一 0 一 l o k或推 結(jié) 器 處 理 。2 ． 4 手 術(shù) 中 出恤 的處 理 膽 囊 在 急性 炎 癥期 ．膽 囊 壁充血 水腫 明顯 ． 組織 變脆 ： 反 復(fù)發(fā) 作 的更易 造成 粘 連致 密 和 膽囊 壁 的增 厚 ． 在 分 離 、 解 剖膽 囊 和 C a l o t三角 時滲 血 相對 較 多 ．

17、 此 時 可用 電凝 鉤或 帶 電凝 分 離 鉗進(jìn) 行邊 止血 、 邊分 離 ， 不宜過 快 。膽囊 血 管 的增 粗 變 脆 、 解 剖 變 異 、 粘 連 致 密均 易 造 成 解 剖分 離 困 難 ． 特別 是膽囊 的后 支 、 穿 支血管 有 時難免 損 傷引起 出血 ． 會 嚴(yán)重 影 響手 術(shù) 野 在 操 作 時應(yīng) 沿 膽 囊管 方 向鈍性 剝 離 ． 這樣 在 與 m管 走 行 一致 的情 況 下 【 可以 減 少血 管 損

18、傷 的概率 一旦 出現(xiàn) 膽 囊血 管 出血 ， 術(shù) 者必 須 冷靜 ． 切 勿慌 張 ． 用 吸引器 吸 去積m 看清 出部位 ． 迅 速用 彈簧 鉗夾住 將 已置入 的 干紗 布卷 ． 準(zhǔn)確 的壓住 m血點 ． 再將 殘余 影 響術(shù)野 的積 血盡 量 吸凈 ．確 以出血 點 已暫 時壓 住后 ． 再 進(jìn)一 塊 干紗布 卷 ． 邊 探 清 I 葉 I 血 點 、 邊更 換紗 布塊 壓住 出血 點 ． 能探清 出血 處 血 管走 行 的

19、． 在移 開壓 迫紗 布塊 的 同時 ． 立 即在血 管 近心側(cè) 施 一枚 鈦 夾 ． 出血一 般 都 能 控 制 不 能 確定 血 管走 行時 ． 切忌 盲 目施 鈦 夾或用 電凝 燒 灼 ． 以免造 成誤 傷 或更 嚴(yán) 重 的 出血 此 時我 們采 取 的措 施是 ．繼續(xù) 用 干紗 布塊 準(zhǔn)確 壓住 m處 5 — 1 0 r a i n ．再輕 柔 地將 紗 布塊 移 開 ． 出血 基 本 上 都 能減 輕 甚 至得 到 控 制 ，

20、 從 而有一 較 清晰 的視 野 ． 從 容 完成下 一步 的止 【 0 l ‘處 理 。 部分 術(shù) 中 出恤病 例 ． 我們 在 壓 迫控 制 住 出血 的同 時 ， 立 即多取 一操 作孔 進(jìn) 吸引器 ． 邊 吸邊探 查邊 止 血 ， 也 能奏 效 。本 組 病例 中僅 有 3例 合 并 凝 功 能異 常無 法控 制 出血 ，我們 才果 斷 中轉(zhuǎn) 開 腹 手 術(shù) ． 、另外 ， 在夾 閉膽 囊動 脈 ( 特別 是骨骼 化后 ) 時

21、． 我們 常 規(guī)上 兩枚 鈦 夾 ， 其 中施 近 心 一枚 鈦 夾 位 置應(yīng) 留有 余 地 ， 夾 閉時用 力不 必過 大 ． 以免 造成 血管 的剪 割損 傷 出血 ， 本 組病 例 中有 4例發(fā) 生此 原 因的 『 { j 血 ． 好 在 夾 閉血管 時近 心段 留有余 地 ， 否則將 增加 止 Ⅱ 1 l 的困難 、分 離膽 囊 時應(yīng) 盡量 靠 近膽 囊 ， 遇纖 維 束 樣組 織 施 夾 夾 閉后 ， 再 用 電凝鉤 分離

22、。對 3 0例 無系 膜 的嵌入 型 膽 囊 ， 完 全剝 離 膽囊 困難 且極 易 造 成 難 以控 制 的 肝 臟 出血 ， 我們 采取 膽囊 大部 切 除術(shù) ． 殘 留于膽囊 窩 內(nèi) 的部分 膽囊黏 膜 ， 用 電凝 棒 “ 地毯 式 ” 燒 灼 ， 反復(fù) 沖洗 腹 腔并 吸 凈 沖洗 液 ， 再用 十紗 布卷 蘸 吸檢 查有 無 滲 血滲 液 。經(jīng)上述 處 理后 ， 術(shù)后 觀察 和長 期 隨訪 ． 本 組 3 0例 患者恢 復(fù)狀

23、 況與膽 囊 完全 切除 病例 無差 異 2 ． 5 中轉(zhuǎn) 手 術(shù) 、腹 腔 引流 的選 擇 本 組病 例 因膽 囊 頸部 結(jié)石 嵌 頓而 致 急性 膽囊 炎 ， 炎 癥充 血 腫 脹 黏連 必 然嚴(yán) 重 ． 無 疑給 IC帶 來 難 度 ． 完 成 L C過 程 中止 確把 握 中轉(zhuǎn) 開腹 時機(jī) ． 是確 保手 術(shù)安 全必 要 的一 步 。應(yīng)根 據(jù) 病人 術(shù) 中的特 殊 情 況 ， 以及 術(shù) 者本 身 的 臨床 經(jīng)驗 、 腔 鏡操作

24、技 術(shù) 的熟練 程度 選擇 中轉(zhuǎn) 手 術(shù) ， 要 克 服盲 目 自信 和 片 面追 求低 中轉(zhuǎn) 率 本 組 L C中轉(zhuǎn)率 為 5 ． 5 ％． 高于 常 規(guī)情 況 下 L C組 的 中轉(zhuǎn) 率 ( 3 ． 2 ％) 0。分 析 本組 l 4例 中轉(zhuǎn) 開 腹 的情 況 ． 作 者認(rèn) 為 L C術(shù) 中 如 遇下 列情 況 的應(yīng)果 斷 中轉(zhuǎn) 開腹 ： ( 1 ) 膽囊 頸部 嵌頓 性 結(jié) 石 ．膽 總 管或 肝 管 與膽 囊 頸有 緊密粘 連

25、的 Mi —r i z z i 綜 合 征 l 8 1 ： ( 2 ) 膽 囊 j 三 角解 剖 結(jié) 構(gòu) 異 ?；?炎 性 致 密粘 連 形成 “ 冰凍 狀 _ 二角 ” 鏡 下分離 極 岡難 的 ： ( 3 ) 術(shù) 中出現(xiàn) 難 以控 制 的 出 m ． 包括 合 并 有 門脈高 壓 癥 或 凝 血功 能 障礙所 致 ： ( 4 ) 術(shù) 中發(fā)現(xiàn)肝 外 膽管 區(qū)有 膽汁 泄 漏 ． 而 在腔 鏡 下無 法 明確原 因 和難 以處 理 的

26、中轉(zhuǎn) 開腹 手 術(shù)病 例 ． 我 們 常 規(guī)放 置 腹 腔 引 流管 而 對 其他 完 成 L C手 術(shù) 的 2 5 4例 ．術(shù) 中檢 查 膽囊 角 或膽囊 床 ． 經(jīng)處 理 后基本 干 凈 的 ． 絕 大部 分病 例都 不 需 放 置 引流管 僅 1 5例 手 術(shù) 區(qū)炎 癥 重 ． 估 計滲 m多 ：或 手 術(shù) 過程 中化膿 性 膽 汁 污染 較 重 的 ． 為 安 全起 見 放 置 了腹腔 引 流 ( 占 6 ％)綜 上 所 述

27、． L C治 療 膽 囊 頸 部 結(jié) 石 并 急 性 膽 囊 炎 ， 手術(shù) 雖然 有 一定 的難 度 ． 出現(xiàn)并 發(fā)癥 的風(fēng) 險也 相 對較 高 但通 過 我們對 本 紺病 例 的分析 ． 只要術(shù) 者 具備 熟 練 的腔 鏡 操 作技 術(shù) 和 豐 富 的手 術(shù) 經(jīng) 驗 ． 術(shù) 中 采 取 的方 法得 當(dāng) ， 正確地 把 握 中轉(zhuǎn) 開 腹 的適 應(yīng) 癥 ． 逐 漸 放 寬 L C手 術(shù)適 應(yīng) 癥 ．對 膽囊 頸 部 結(jié)石 并 急性 膽

28、囊 炎行 L C是 安全 可行 的 參 考 文 獻(xiàn) f l 】 P r i e t o — D f z a — C h a v e zE ， Me d i n a - C h a , mz3 L ， Go n z a l e z — O j e d aA ， e ta 1 ．Di r e c tt r o e a ri n s e r t i o nwi t h o u tp n e u m o p e r i t o n e u m

29、 a n dt h ev e r e l sn e e d l ei nl a p a r o s c o p i c ； a( o mp a r a t i v es t u d y ． Ac t aCh i rBe l y ，2 0 0 6 ， 1 0 6( 5 ) ： 5 4 1[ 2 1吳盂超 吳在德 ． 主編 黃家駟外 科學(xué)． 第 7版． 北京： 人民衛(wèi)生 f } J 版 社 ． 2 0 0 8 ． 1 8 0 2裘 法 祖

30、， 主 審 ； 鄒 聲 泉 ， 主 編 ． 實 用 腔 鏡 外 科 學(xué) ． 北 京 ： 人 民 生 ?版 利． 2 0 0 2 ． 3 I 8[ 4 ]楊子 健 ， 肖翔 ， 李 垃山 ， 等． 腹腔鏡膽囊 切除治療膽 囊頸管結(jié) 石嵌 頓 性 膽 囊 炎 5 2例 分 析 ． 肝 膽 胰 外 科 雜 志 ，2 0 0 82 0 ( 5 ) ： 3 5 9[ 5 】張暉， 王先法， 周偉， 等 腹 腔鏡 膽囊切除治療急性 膽囊 炎 2

31、7 9例． 中 閏微創(chuàng)外科雜志 ． 2 0 0 8 ． 8 ( 4 ) ： 3 7 0[ 6 J 董嘉大， 何濤， 程志儉． 膽囊頸管結(jié)石嵌頓腹腔鏡手術(shù) 3 8例分析． 巾華肝膽外科雜志， 2 0 0 8 ， 1 4 ( 9 ) ： 6 6 3【 7 1 張吉祥， 陳訓(xùn) 如， 羅丁， 等． 單 巾心腹 腔鏡膽囊切 除術(shù) 1 3 0 0 0例的 中轉(zhuǎn) 開 腹 原 岡 及 主 要 并發(fā) 癥 ． r華 肝 膽 外 科 雜 志 ， 2 0 0