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文檔簡介
1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)附件 62014 年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(非科研 非科研)(適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40 歲以上人群整群抽樣篩查)知情同意:我已閱讀知情同意書并自愿參加本次篩查和干預(yù)項(xiàng)目,同意將數(shù)據(jù)用于國家衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)、分析和科研等工作。 簽名: (下表中 紅色項(xiàng)表示必填 藍(lán)色是填表說明)一、檔案信息1.1 基本信息
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 建檔日期:□□□□年□□月□□日社區(qū):□城市 □農(nóng)村篩查員: (聯(lián)系電話: )質(zhì)控員: (聯(lián)系電話: )1.2 人口學(xué)信息姓名: 性別:□男 □女 民族: 族 身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況:□未婚□已婚□喪偶□離婚
3、□其他 受教育程度:□小學(xué)及以下 □初中 □中專/高中 □大專/大本 □碩士及以上職業(yè)(退休前職業(yè)):□國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 □專業(yè)技術(shù)人員 □辦事人員和有關(guān)人員 □商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 □農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 □生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 □軍人 □不便分類的其他從業(yè)人員個(gè)人月均醫(yī)療費(fèi)用支出(不含醫(yī)保支出費(fèi)用):□500 元以下 □500-1000 元 □1001-3000 元 □3001-50
4、00 □5001-10000 元 □10000 元以上 □不詳主要醫(yī)療付費(fèi)方式: □城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □新型農(nóng)村合作醫(yī)療 □貧困救助 □商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) □全公費(fèi) □全自費(fèi) □其他社會(huì)保險(xiǎn) □其他1.3 通訊及聯(lián)系方式戶籍地址: 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編:□□□□□□□現(xiàn)居住地址: 省
5、 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編:□□□□□□□電話:□□□□-□□□□□□□□ 手機(jī):□□□□□□□□□□ □電子郵箱(可選項(xiàng)): 主要聯(lián)系人姓名: 與本人關(guān)系:□父母 □配偶及子女□兄弟姐妹 □本人□其他聯(lián)系人電話:二、初篩信息1 高血壓?。ㄑ獕骸?40/90 mmHg 或正在服用降壓藥):□有 □無2 血脂異常(甘油三脂≥2.26mmol /L,或總膽固醇≥6
6、.22mmol /L ,或低密度脂蛋白膽固醇 LDL≥4.14mmol /L,或高密度脂蛋白膽固醇 HDL<1.04mmol/L) : □有 □無 □未知3 糖尿?。骸跤小鯚o4 心房顫動(dòng)(房顫):□有 □無5 吸煙史: □有 □無明顯超重或肥胖(BMI≥26kg/m2): □是 □否 6身高: □□□cm 體重: □□□. □ kg BMI:
7、 □□.□ kg/m2 (注:此項(xiàng)自動(dòng)生成) 7 運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者 (運(yùn)動(dòng)次數(shù)<3 次/周且<30 分鐘/次;參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng)):□是 □否8 腦卒中家族史 □有 □無精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)注:以上各項(xiàng),選擇有時(shí),與本人關(guān)系 必填,可多選3.3 生活方式□有 □無3.3.1 吸煙 若正在吸煙,吸煙史□□年□□月(按整數(shù)計(jì)) ,現(xiàn)在每天多少支
8、 現(xiàn)在每天多少支____支/天 若已戒煙,戒煙史□□年□□月(按整數(shù)計(jì)) ,曾經(jīng)吸煙□□年□□月 □有 □無3.3.2 飲酒 飲酒史:□經(jīng)常大量飲酒(高度白酒>50 度,≥3 次/周、≥2 兩/次) □偶爾飲飲酒時(shí)長:□□年□□月(按整數(shù)計(jì)) ,3.3.3 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 □經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)(含工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者) □運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者 (鍛煉次數(shù)<3 次/周且<30 分鐘/次)3.3.4 膳食習(xí)慣□口味偏咸 □口
9、味偏油 吃蔬菜(□≥5 天/周 □≤2 天/周) 吃水果(□≥3 天/周 □很少或偶爾吃) 喝牛奶或酸奶(□≥200ml/天且≥5 天/周 □很少或偶爾喝)服用避孕藥(女性)□有 □無服用避孕藥規(guī)律: □經(jīng)常 □偶爾 服用雌激素(女性)□有
10、 □無服用雌激素規(guī)律: □經(jīng)常 □偶爾 四、近 2 周用藥信息服藥用途 藥物種類或名稱□利尿藥 □安體舒通 □呋塞米 □氫氯噻嗪 □吲達(dá)帕胺 □螺內(nèi)酯 □布美他尼 □鈣拮抗劑 □氨氯地平 □非洛地平 □硝苯地平 □尼群地平 □拉西地平 □尼卡地平□地爾硫卓□β受體阻滯劑 □美托洛爾 □普萘洛爾 □阿替洛爾 □比索洛爾 □拉貝洛爾 □塞利洛爾□卡維地洛□A
11、CEI □賴諾普利 □福辛普利 □培哚普利 □依那普利 □西拉普利 □雷米普利 □咪達(dá)普利 □貝那普利 □卡托普利□ARB □奧美沙坦 □替米沙坦 □氯沙坦 □纈沙坦 □厄貝沙坦4.1 □降壓□其他 □格列奈類 □瑞格列奈 □那格列奈 □α-糖苷酶抑制劑類 □阿卡波糖 □伏格列波糖□雙胍類 □二甲雙胍 □苯乙雙胍 □丁二胍□格列酮類 □吡格列酮 □羅格列酮□磺脲類 □格列本脲 □格列吡嗪 □格列齊特 □胰島素4.2 □降糖□其
12、他□他汀類 □阿托伐他汀 □瑞舒伐他汀 □辛伐他汀 □普伐他汀 □氟伐他汀□洛伐他汀□貝特類 □非諾貝特 □吉非貝齊 □苯扎貝特 □氯貝特 □煙酸類 □煙酸 □氧甲吡嗪 □阿西莫司 □樹脂類 □橡膠種子油 □月見草子 □水飛薊種子油 □海魚油制劑□膽固醇吸收抑制劑 □依折麥布4.3 □降脂□其他□ 維生素 K 拮抗劑 □華法林 □增加抗凝血酶活性 □普通肝素 □水蛭素 □低分子肝素□凝血因子抑制劑 □利伐沙班4.4 □抗凝□凝血酶抑制
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