微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床系列研究.pdf

1、第一章、單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石
　　 目的:探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。
　　 方法:自2011年1月至2012年2月采用“一期單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、二期截石斜仰臥位下聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)”治療方法79例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，其中左側(cè)腎結(jié)石40例，右側(cè)腎結(jié)石32例，雙側(cè)腎結(jié)石7例;鑄型腎結(jié)石25例，腎多發(fā)結(jié)石54例，結(jié)石直徑1

2、.2-4.8cm，功能性孤立腎24例，血肌酐及尿素氮有不同程度升高的31例。16例有開放取石病史，合并高血壓病21例，糖尿病12例，泌尿系感染33例。
　　 結(jié)果:所有手術(shù)均成功建立20F工作通道并行一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石，一期手術(shù)時間32-176min，平均(85±16) min。術(shù)后第2天復(fù)查KUB，中盞結(jié)石殘留21例，上盞結(jié)石殘留13例，下盞結(jié)石殘留12例，多發(fā)結(jié)石殘留33例。術(shù)后第3-5天行二期逆行輸尿管軟鏡取石術(shù)，術(shù)中均

3、可探及結(jié)石，采用鈥激光碎石治療，其中68例聯(lián)合應(yīng)用套石藍(lán)套取結(jié)石至腎盂內(nèi)，經(jīng)原經(jīng)皮腎工作通道進(jìn)行碎石取石，二期手術(shù)時間18-134min，平均(46±21) min，二期結(jié)石清除率為92.4％(73/79)。6例結(jié)石殘留患者行術(shù)后1月行體外沖擊波碎石治療，4例碎石后結(jié)石完全排出，2例殘留結(jié)石直徑均小于1.0cm。未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時間1～13月，殘留結(jié)石未見移位，未引起梗阻。
　　 結(jié)論:單通道經(jīng)皮腎

4、鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石有利于減少手術(shù)并發(fā)癥并提高結(jié)石清除率，方法安全、有效，值得臨床推廣。
　　 第二章、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石
　　 目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。
　　 方法:自2012年1月至2012年12月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石62例。其中左側(cè)腎結(jié)石29例，右側(cè)腎

5、結(jié)石33例，完全性鑄型結(jié)石17例，不完全性鑄型結(jié)石31例，多發(fā)性結(jié)石14例，直徑2.1-4.9cm。13例患側(cè)腎臟有開放取石病史，合并高血壓病8例，糖尿病7例，泌尿系感染16例。首先建立經(jīng)皮腎鏡工作通道并一期碎石取石，應(yīng)用微創(chuàng)腎鏡取出所能探及的所有結(jié)石后，C臂X線機(jī)透視檢查殘留結(jié)石，若殘留結(jié)石直徑大于20mm，采用多通道取石，穿刺結(jié)石所在腎盞并建立經(jīng)皮腎鏡通道，取出結(jié)石;對于殘留結(jié)石直徑小于20mm的，采用逆行輸尿管軟鏡取石。
　

6、　 結(jié)果:所有手術(shù)均成功建立經(jīng)皮腎鏡工作通道并一期碎石取石，其中單通道取石46例，雙通道取石16例。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘留上盞結(jié)石殘留14例，中盞結(jié)石殘留21例，下盞結(jié)石殘留12例，多發(fā)結(jié)石殘留15例。62例患者中，3例應(yīng)用輸尿管軟鏡無法探及結(jié)石，余59例逆行輸尿管軟鏡均探及殘留結(jié)石并采用鈥激光碎石治療。47例聯(lián)合應(yīng)用套石藍(lán)套取結(jié)石至腎盂內(nèi)，經(jīng)原經(jīng)皮腎工作通道進(jìn)行碎石取石。平均手術(shù)時間(125±18) min，術(shù)后第2天結(jié)石清除為72.

7、6％(45/62)，術(shù)后1月結(jié)石清除率為91.9％(57/62)。未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、大出血或尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　 結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療鑄型腎結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣。
　　 第三章、單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期逆行輸尿管軟鏡治療孤立腎鑄型結(jié)石
　　 目的:探討分期單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療孤立腎鑄型結(jié)石的有效性及安全性。
　　 方

8、法:回顧性分析2007年4月份至2010年3月份應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)治療孤立腎合并鑄型結(jié)石患者24例。24例孤立腎患者中，先天性孤立腎2例，對側(cè)腎切除5例，對側(cè)腎臟無功能17例。完全性鑄型結(jié)石16例(66.7％)，不完全性鑄型結(jié)石8例(33.3％)，結(jié)石平均表面積1501.8±899.7mm2(512-5630mm2)。術(shù)前平均血肌酐1.7±0.8mg/dl(0.5-4.9 mg/dl)，11例患者術(shù)前血肌酐

9、大于1.4mg/dl。合并高血壓病4例，糖尿病3例，泌尿系感染11例。
　　 手術(shù)均由同一泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行操作，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石通道限制為單通道。建立20F微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石通道，F(xiàn)12李遜微創(chuàng)腎鏡經(jīng)工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，應(yīng)用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎結(jié)石，利用鱷魚嘴鉗取出較大結(jié)石，小結(jié)石可通過微創(chuàng)腎鏡連接負(fù)壓吸引器吸出。術(shù)畢保留輸尿管外支架管及腎造瘺管，一期術(shù)后3-5天，腎造瘺管引流液轉(zhuǎn)清后行二期手術(shù)治療。二期手術(shù)操作中，患者取

10、截石斜仰臥位，輸尿管置入12F輸尿管軟鏡工作鞘，7.2F的輸尿管軟鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)尋找結(jié)石后并應(yīng)用200um鈥激光碎石，較大結(jié)石應(yīng)用套石籃套取結(jié)石至腎盂內(nèi)，經(jīng)原經(jīng)皮腎取石通道碎石并取出。
　　 結(jié)果:本組病例中，2例患者一期單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)取凈結(jié)石，余22例患者均行二聯(lián)合輸尿管軟鏡取石。22例結(jié)石殘留患者，一期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后平均結(jié)石表面積降至235.8±353.3mm2。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石平均手術(shù)時間64.2

11、±25.5min(32-180min)，二期聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)時間116.2±33min(24-173min)。二期術(shù)后總結(jié)石清除率83.3％，僅4例術(shù)后結(jié)石殘留。術(shù)中及術(shù)后無明顯的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，平均血紅蛋白濃度下降1.1-3.7g/dl。3例患者需要輸血治療，其中有2例合并術(shù)前貧血。一期術(shù)后發(fā)熱患者4例，均經(jīng)抗炎治療后緩解。本組平均隨訪時間21.3±3.2月（9-38月），平均血肌酐水平從術(shù)前1.7±0.8mg/dl下降至術(shù)后1

12、.3±0.4 mg/dl(P＜0.05)。術(shù)前11例腎功能不全患者中，4例術(shù)后肌酐降至正常水平，7例患者肌酐水平穩(wěn)定在1.4-2.7mg/dl之間，沒在患者腎功能明顯惡化或需要血透治療。
　　 結(jié)論:單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療孤立腎鑄型結(jié)石安全、有效，值得臨床推廣。
　　 第四章、CT三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石中的應(yīng)用
　　 目的:探討CT三維重建在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸

13、尿管軟鏡處理腎結(jié)石中的應(yīng)用價值。
　　 方法:自2012年1月至2012年8月，對微創(chuàng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘留結(jié)石42例患者行上尿路CT三維重建，充分了解腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布及結(jié)石與腎盂腎盞間的關(guān)系，測量結(jié)石所在腎盞長軸與經(jīng)皮腎造瘺通道及腎盂間的夾角，指導(dǎo)二期輸尿管軟鏡處理結(jié)石。
　　 結(jié)果:CT發(fā)現(xiàn)單發(fā)腎結(jié)石17例，多發(fā)腎結(jié)石25例，結(jié)石直徑0.4-2.1 cm。測得結(jié)石所在腎盞長軸與腎盂長軸間的夾角為8-20

14、7°，平均夾角87°;結(jié)石所在腎盞長軸與經(jīng)皮腎造瘺通道的夾角為0-135°，平均夾角43°。選取夾角較大的通道作為輸尿管軟鏡入鏡路徑。所有患者術(shù)中均可探及結(jié)石，采用鈥激光碎石治療，經(jīng)輸尿管工作鞘軟鏡取石34例次，經(jīng)皮腎造瘺通道輸尿管軟鏡取石14例次。手術(shù)時間16-112min，平均(52±11) min，結(jié)石清除率為95.2％(40/42)，2例結(jié)石殘留直徑均小于1cm。本組無改開放手術(shù)病例，未出現(xiàn)感染性休克、氣胸及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

15、
　　 結(jié)論:上尿路CT三維重建可形象直觀地顯示腎臟的解剖結(jié)構(gòu)及與結(jié)石間的關(guān)系，有助于指導(dǎo)輸尿管軟鏡尋找結(jié)石、減少手術(shù)時間并提高結(jié)石清除率和手術(shù)安全性。
　　 第五章、多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的對比研究
　　 目的:比較多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。
　　 方法:選取本單位應(yīng)用單通道微創(chuàng)經(jīng)

16、皮腎鏡取石術(shù)后腎結(jié)石殘留患者進(jìn)行手術(shù)治療，要求殘留結(jié)石為多發(fā)，且單個結(jié)石直徑≤2cm。2012年3月至2012年12月32例患者入選本組資料，其中男19例，女13例，平均年齡45.6±10.5歲（21-69歲）。32例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組各16例，A組采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石，B組在原微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石通道的基礎(chǔ)上聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡進(jìn)行取石。兩組二期手術(shù)操作均在一期術(shù)后第3-5天腎造瘺管引流液變清后進(jìn)行。分析對比兩組資料的手術(shù)時間

17、、血紅蛋白濃度下降值、結(jié)石清除率、住院時間及術(shù)前后的血肌酐變化。
　　 結(jié)果:所有手術(shù)均成功探及結(jié)石并進(jìn)行碎石取石，無大出血、敗血癥、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A組二期新建立通道1-3個，平均1.4個。A組和B組的平均手術(shù)時間分別為59.6±22.5min和63±24.8min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A平均血紅蛋白濃度下降0.83±0.76g/dl，血紅蛋白濃度下降高于B組0.35±0.47g/dl(P＜0.01

18、)，A組1例患者需要輸血治療，B組無需輸血病例。A組16例患者結(jié)石完全取凈，B組2例殘留結(jié)石直徑分別為1.2cm和0.8cm，均行SWL治療后結(jié)石排清。A組二期術(shù)后住院時間明顯長于B組(5.8d∶1.9d)。術(shù)后發(fā)熱A組2例，B組1例，均經(jīng)抗炎治療后緩解。A組術(shù)后第1天平均血肌酐1.13±0.8mg/dL，高于術(shù)前0.92±0.21 mg/dL(P＜0.01)，而B組手術(shù)前后的血肌酐分別為0.96±0.22mg/dL和0.95±0.13

19、mg/dL，變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后隨訪1個月，A組和B組的平均血肌酐水平分別為0.93±0.18mg/dL和0.97±0.14mg/dL，與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 結(jié)論:多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡兩種方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石均是安全、有效的，其手術(shù)治療時間基本相同，多通道取石術(shù)組的結(jié)石清除率高于聯(lián)合輸尿管軟鏡組，但聯(lián)合輸尿管軟鏡組在減少手術(shù)出血量和住院時間方