重慶市分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀及發(fā)展策略研究——基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化視角.pdf

1、目的：疾病保障權(quán)作為患者基本公民權(quán)的人權(quán)問題，在公共衛(wèi)生服務(wù)的整合過程中需要解決的公平與效率問題。本文在研究分級診療政策執(zhí)行中與社區(qū)建設(shè)相關(guān)的社會(huì)治理等綜合分析的基礎(chǔ)上，通過深入調(diào)查重慶分級診療運(yùn)行現(xiàn)狀、制約因素、典型案例，并結(jié)合國內(nèi)外的分級診療模式探索重慶市分級診療衛(wèi)生體系運(yùn)行流程概念模型，研究發(fā)現(xiàn)分級診療存在的相關(guān)制約因素，制定有關(guān)對策，探索醫(yī)療資源優(yōu)化配置的方法與途徑，緩解大醫(yī)院就醫(yī)壓力，引導(dǎo)社會(huì)形成有序就醫(yī)秩序。為緩解大醫(yī)院擁擠

2、不堪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不強(qiáng)的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置優(yōu)化、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理分工、衛(wèi)生服務(wù)效率提升，為重慶市深化醫(yī)改工作提供參考。
　　方法：本研究主要的研究方法有以下三點(diǎn)：
　　1）文獻(xiàn)資料法。中文檢索采用《CNKI中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《CNKI中國知網(wǎng)學(xué)位論文庫》、《萬方數(shù)據(jù)》、《維普期刊》，搜索內(nèi)容包括“分級診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”、“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”等核心詞，英文檢索采用Pubmed、bing學(xué)

3、術(shù)，內(nèi)容包括“hierarchical”、“health”、“services”等關(guān)鍵詞。對國內(nèi)外最新相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，把握研究前沿。
　　2）實(shí)地調(diào)研法。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，對重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政處負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行訪談或問卷調(diào)查，包括醫(yī)療資源分級配置的情況、醫(yī)療服務(wù)利用情況、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及患者對分級診療服務(wù)體系的認(rèn)知情況等，探討阻礙重慶市分級診療衛(wèi)

4、生服務(wù)體系建設(shè)的影響因素。
　　3）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。本研究運(yùn)用到的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括描述分析法、卡方檢驗(yàn)、二元及多元Logistics 回歸分析等對實(shí)地調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理并歸納分析。同時(shí)，本研究用于數(shù)據(jù)錄入和分析的軟件支持包括EXCEL2007和SPSS21.0。
　　結(jié)果：
　　1）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化理論與分級診療的關(guān)系研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化理論及內(nèi)涵、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化內(nèi)涵、分級診療對實(shí)

5、現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的意義進(jìn)行剖析，從而為后面的研究奠定理論基礎(chǔ)。分析結(jié)果為分級診療保障體系的職能劃分能夠清楚量化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。從公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況、公共醫(yī)療衛(wèi)生利用效率情況、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況、醫(yī)療費(fèi)用支出情況等方面全面且系統(tǒng)地 分析區(qū)域內(nèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平。分級診療格局的實(shí)現(xiàn)有利于合理配置稀缺的公共衛(wèi)生資源、有效分流患者、提高基本醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療費(fèi)用，最終促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。
　

6、　2）重慶市分級診療發(fā)展現(xiàn)狀分析本部分主要從三個(gè)大的方面進(jìn)行分析：a.醫(yī)療資源配置分級、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用、雙向轉(zhuǎn)診的變化情況。根據(jù)重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)官方信息中心網(wǎng)站及現(xiàn)場提供的統(tǒng)計(jì)年鑒資料，整理、歸納重慶市近五年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料。結(jié)果顯示，其一，重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置在不斷向大醫(yī)院聚集，其中也包括衛(wèi)生人力資源、病床數(shù)占比量；其二，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面，患者對門急診服務(wù)的需求不斷向醫(yī)院靠攏，對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供門急診需求一再削弱，

7、除此之外，醫(yī)院依然承擔(dān)著大部分住院服務(wù)，且有繼續(xù)擴(kuò)大的趨勢，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院服務(wù)承載量不斷收縮；其三，雙向轉(zhuǎn)診情況則顯露出與文獻(xiàn)研究中出現(xiàn)的大部分地區(qū)都存在的“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象。b.重慶市醫(yī)務(wù)工作者對分級診療的認(rèn)知及行為分析。本部分以分析問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)為主，在轄區(qū)內(nèi)，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、地域特點(diǎn)等因素，對9個(gè)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及 9 所上級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者以閉合式問卷的方式進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員

8、對分級診療概念的認(rèn)知程度都不充分，對比分析后發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對分級診療的了解程度高于醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；再者，共有73.3%的醫(yī)務(wù)人員“未接受”過醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)單位官方組織的雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范及操作指南的培訓(xùn)；隨后，對于剖析雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果影響因素，結(jié)果顯示制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的主要因素包括“所在單位有無明確雙向轉(zhuǎn)診制度”及“是否經(jīng)由查看雙向轉(zhuǎn)診單了解患者信息”，另一方面，影響醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的因素包括“在跟蹤了解轉(zhuǎn)走患者時(shí)獲取信

9、息是否方便”及“是否收到過相關(guān)轉(zhuǎn)診信息”；最后，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員“不熟悉雙向轉(zhuǎn)診要求”及“患者不理解雙向轉(zhuǎn)診制度”是限制分級診療、雙向轉(zhuǎn)診推廣的關(guān)鍵因素，對此提出的建議核心是從政策層層設(shè)計(jì)并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對雙向轉(zhuǎn)診政策的認(rèn)知能力，特別是醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力。c.重慶市患者對分級診療的認(rèn)知行為分析。本部分以分析問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)為主，調(diào)查地點(diǎn)的選擇情況與醫(yī)務(wù)人員的相同。結(jié)果顯示，有71.0%的患者表示支持重慶市開展分級診療相關(guān)工作、有72.1%的患者表

10、示支持基層首診制，但同時(shí)也提出應(yīng)當(dāng)“提高基本醫(yī)保支付水平”及“提升基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平”等建議；對于影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系滿意程度的影響因素集中于患者的文化程度、“是否患有慢病”、“居住地附近能否隨時(shí)獲得健康咨詢”等；對于影響醫(yī)院患者對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系滿意程度的影響因素主要有文化程度、醫(yī)保形式及“是否了解分級診療”。對此，建議應(yīng)從醫(yī)保等政策層層設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，從提高醫(yī)務(wù)人員水平為重點(diǎn)解決患者的心理接受問

11、題，從廣泛宣傳層面提高政策的影響力。
　　討論基于國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，結(jié)合實(shí)地調(diào)查結(jié)果，回歸實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的原則和目標(biāo)，從分級診療服務(wù)體系的宏觀體制層面、中觀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面、微觀的個(gè)體層面，分析并提出重慶市分級診療服務(wù)體系發(fā)展中的障礙及對策。
　　1）基于均等化視角的重慶市分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展障礙因素分析公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是對資源配置機(jī)制設(shè)計(jì)的基本要求，基于此，在問題分析層面，本研究認(rèn)為，宏觀體制層面障礙因素：包

12、括重慶市醫(yī)療資源配置不均導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)利用率低、缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診制度及標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革不徹底三個(gè)方面闡述宏觀層面的障礙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面障礙因素：一方面，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展困境，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才困境、家庭醫(yī)生簽約困境兩個(gè)方面進(jìn)行闡釋。另一方面，從醫(yī)院功能定位不明確、規(guī)模擴(kuò)張無序的趨勢中得出將嚴(yán)重妨礙重慶市分級診療服務(wù)體系的建設(shè)與發(fā)展。個(gè)體層面障礙因素：包括患者及醫(yī)務(wù)人員對分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系個(gè)人認(rèn)知匱乏的影響。

13、
　　2）基于均等化視角的重慶市分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展策略公共衛(wèi)生服務(wù)均等化視角為分級診療的改革實(shí)施提供了更為公平、人性、合理的視角和理論支撐，基于此，本研究建議從宏觀體制層面發(fā)展策略：包括政府部門宏觀調(diào)控，引導(dǎo)公共衛(wèi)生資源均等化配置、構(gòu)建分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系就醫(yī)流程概念模型，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有效運(yùn)行、根據(jù)需求調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面發(fā)展策略：包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才建設(shè)、加快公立醫(yī)院改革、合理醫(yī)院定位分工等方面對策建議；