農(nóng)村慢性病整合服務管理模型及策略研究——基于黔江農(nóng)村慢性病整合服務干預項目.pdf

1、【目的】
　　1.以整合的視角，從宏觀、中觀、微觀描述農(nóng)村地區(qū)慢性病服務的不整合現(xiàn)象；
　　2.評估農(nóng)村慢性病整合服務的干預效果并分析其影響因素；
　　3.構建慢性病整合服務模型，并探討實現(xiàn)慢性病綜合防治的整合服務策略。
　　【方法】
　　1.研究設計本研究以美國中華醫(yī)學基金會課題“我國農(nóng)村地區(qū)整合服務的效率和效果研究”（11-069）社區(qū)干預實驗為依托。
　　2.計量分析方法采用雙重差分模型評價生命

2、質量、知曉率和自我效能的干預效果；采用重復測量方差分析評價血壓控制效果；采用多水平模型分析生命質量、血壓控制的影響因素，采取多分類 logistic回歸模型分析服藥依從性的影響因素；采用結構方程描述變量間相互作用關系。
　　3.模型構建方法運用實體-關系法（ER法）搭建慢性病整合服務模型，運用IDEF3（Integrated DEFination3）構建以患者為中心的整合服務策略。
　　【結果】
　　1.農(nóng)村地區(qū)慢性病

3、管理及流行現(xiàn)狀
　?。?）管理及服務提供現(xiàn)狀調研鄉(xiāng)鎮(zhèn)高血壓患者總體粗服藥率為63.73％，管理級別知曉率47.36%；以門診隨訪（74.97%）和上門隨訪（22.63%）為主。
　?。?）生命質量、自我效能、知曉率總體較差：獨居患者 QOL低于其他居住情況（P=0.019）；婚姻狀況不完整、獨居監(jiān)測對象自我效能更差（P<0.001，P=0.030）；文化程度越高知曉率越高（P<0.001）；男性的吸煙、酗酒率遠高于女性（P<

4、0.001）。
　　2.農(nóng)村地區(qū)慢性病服務不整合現(xiàn)狀
　　（1）微觀整合-醫(yī)患整合：雙干預組、單干預組總體優(yōu)于空白對照組：①總體隨訪服務連續(xù)性更好，個性化、跟進型健康指導服務效果更顯著，醫(yī)患互動程度更頻繁，滿意度更高（P<0.001）；②服藥依從性好的比重更高（P=0.159）。
　　（2）中觀整合-管理整合和服務整合：①管理整合：人員匱乏、能力不足；缺乏激勵、動力不足，服務積極性不高；缺乏信息傳遞渠道和共享機制；②服

5、務整合：專業(yè)分化導致服務鏈斷裂，形成“服務孤島”，交叉重合且服務不成鏈；
　　（3）宏觀整合-系統(tǒng)整合：①保障系統(tǒng)籌資多主體，制約服務提供系統(tǒng)變革，與服務提供系統(tǒng)發(fā)展不協(xié)調。②保障系統(tǒng)針對多個機構之間分別設置支付方式和費用總額，嚴重影響了基金的使用效率和保障水平。
　　3.整合服務干預效果分析
　?。?）血壓控制效果：①收縮壓（SBP）：雙干預組控制效果優(yōu)于單干預組（P<0.001）；②舒張壓（DBP）：單干預組控制效

6、果優(yōu)于空白對照組（P=0.009）；
　?。?）生命質量：①總體：雙干預比空白對照組高（P=0.029）；②生理健康方面均無統(tǒng)計學差異；③心理健康方面雙干預比空白對照組高（P=0.011）。
　　（3）知曉率和自我效能：①知曉率：雙干預比空白對照組高（P=0.032）；②自我效能：單干預比空白對照組高（P=0.044）。
　　4.干預效果影響因素分析
　?。?）生命質量：年齡（P=0.0494）、教育程度（P=0

7、.0067）、干預分組（P=0.032）、自我效能（P<0.001）；
　?。?）血壓控制：SBP具有統(tǒng)計學意義的變量：重復測量（P<0.001）、年齡（P=0.049）、干預分組（P<0.001）；
　?。?）服藥依從性：知曉率（P=0.003）、干預分組（P<0.001）、性別（P=0.022）；（4）結構方程：因素間作用關系：受教育程度—知曉率—自我效能—生命質量。5.慢性病整合服務概念模型構建ICCM
　?。?

8、）利益主體間激勵相容：最大阻礙來源于醫(yī)保部門和縣級醫(yī)療機構；
　?。?）ICCM：①實體及屬性：支付方實現(xiàn)公衛(wèi)資金和醫(yī)療資金籌資和管理上的整合；服務方實現(xiàn)縣域內(nèi)橫向“醫(yī)防整合”和縱向“醫(yī)療整合”；②實體間關系應以激勵為主，約束為輔。③模型核心：整合目標、層次、類別、要素、機制；
　　（3）基于ICCM的就醫(yī)流程：①就醫(yī)入口：全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）；②“一站式”服務：預防保健、診療、康復、臨終關懷；③重點關注人群：靶器官損害的重

9、點人群（以個人為中心的服務）、需要服藥的高?；颊撸ㄒ匀巳簽橹行牡姆眨?。
　　【結論】
　　1.農(nóng)村地區(qū)慢性病流行趨勢依然嚴峻，管理水平有待進一步提高；管理對象知曉率不高，服藥依從性差；隨訪服務以門診為主，上門為輔，缺乏針對性；慢性病服務不整合現(xiàn)象凸顯，體現(xiàn)為醫(yī)患不整合、服務不整合、管理不整合、體系不整合；
　　2.以“個性化跟進性連續(xù)性隨訪”為主要措施的“醫(yī)防融合”在改善監(jiān)測對象知曉率、服藥依從性、自我效能、血壓控制

10、效果和生命質量方面發(fā)揮了一定的作用；推薦的政策干預措施路徑：提高受教育程度，提高知曉率，加強患者的自我管理，進而改善服務和服藥依從性，最終改善其生命質量；
　　3.構建ICCM，明確支付方、管理方、提供方、患者四個主體的職能及相互作用關系。明確應圍繞慢性病患者的健康結果和衛(wèi)生總費用為目標針對各利益主體建立激勵和約束機制，達到激勵相容；根據(jù)難易程度和緊密程度，依次實現(xiàn)醫(yī)患整合、橫向服務整合、縱向服務整合、組織整合、籌資整合、體系整合

11、。
　　【創(chuàng)新與不足】
　　研究創(chuàng)新基于健康整合與CCM，梳理慢性病不整合現(xiàn)狀：資金籌資不整合；服務提供不整合；保障和提供體系不整合；醫(yī)患不整合；構建ICCM，指出針對醫(yī)療保險部門和三級預防保健網(wǎng)設置針對性的激勵措施以實現(xiàn)“激勵相容”；提出整合服務實施原則、策略及各個階段的措施和保障機制。
　　研究不足雖然高血壓代表了慢性病整體“高發(fā)、危險因素可控、并發(fā)癥多、需要長期干預行為危險因素”的特點，但與其他慢性病仍有區(qū)別，具