基于慢性病的社區(qū)健康管理研究.pdf

1、研究背景：
　　在人口老齡化及進一步深化醫(yī)療體制改革的大背景下，現(xiàn)代健康服務的發(fā)展方向是如何開展經(jīng)濟、便捷、有效、可及的社區(qū)基層衛(wèi)生服務。隨著城市化進程，在疾病譜不斷變化的背景下，我國社區(qū)居民中最常見的疾病主要為以高血壓、高血脂、糖尿病等為代表的慢性病，且有著不斷年輕化的趨勢。預防這些疾病的發(fā)生和減少疾病帶來的影響已成為目前社區(qū)衛(wèi)生服務的主要任務和工作重點。
　　高血壓、腦卒中、糖尿病等慢性病已被國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范納入

2、慢性病管理工作中，并且管理的成效也十分顯著。我國人口基數(shù)大，老年人和慢性病患者的數(shù)量也在不斷增加，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展還處于初始階段，未被納入社區(qū)衛(wèi)生服務管理范圍內(nèi)的社區(qū)慢性病居民的數(shù)量也在不斷增加。如何利用已有的國家基本公共衛(wèi)生平臺，開展覆蓋整個社區(qū)居民的慢性病管理服務，更加合理地利用醫(yī)療資源，促進慢性病人群整體的健康水平，這一現(xiàn)狀對于當今的基層社區(qū)衛(wèi)生服務來說是必須要面對的嚴峻挑戰(zhàn)。
　　研究目的：
　　本研究的總體

3、目標是通過結(jié)合日常社區(qū)工作，在開展社區(qū)慢性病健康管理的過程中，探討在社區(qū)開展健康管理的有效路徑，并結(jié)合研究者所在當?shù)氐纳鐓^(qū)慢性病健康管理的實際情況，建立一套系統(tǒng)的社區(qū)慢性病健康管理的方法與技術(shù)路線，以便進一步、更好地指導以便進一步、更好地指導慢性病的社區(qū)健康管理。
　　研究方法：
　　本研究資料主要來自于在兩個社區(qū)衛(wèi)生服務站開展的慢性病健康管理研究。這包括通過采用文獻回顧法形成的慢性病健康教育素材，采用面對面現(xiàn)場調(diào)查形成對參

4、研社區(qū)居民的全面評估，電話回訪開展第二次評估，及詢問他們的健康教育需求。
　　資料分析方法主要包括:采用IBM SPSS Statistics19.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入量性資料，并進行統(tǒng)計分析，主要包括描述性分析、相關(guān)性分析、頻數(shù)分析、參數(shù)檢驗;質(zhì)性資料使用文本分析的方法。
　　研究結(jié)果：
　　1.新建健康檔案數(shù)量增加，已建立檔案中添加老年人自理能力評估表、添加健康體檢表、完善個人基本信息表上均有豐富。
　　2.基

5、線ADL總分為17.8±7.42，提示參與本研究的社區(qū)居民的日常生活能力有輕度的功能下降。回訪ADL總分為16.1±4.77，單樣本T檢驗顯示，回訪時ADL得分降低，且具有顯著統(tǒng)計學意義。
　　WHODAS總分是1.6±0.60，有輕度的功能障礙。虛弱性綜合評估量表總分51.2±11.96，提示虛弱性得分處于中等偏下水平。
　　3.CFAI的身體維度與ADL總分及維度分呈顯著正相關(guān)，CFAI總分、身體及心理維度與WHODAS

6、Ⅱ總分及各個維度呈顯著正相關(guān)。ADL與WHODASⅡ總分和各維度大部分均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。
　　4.健康教育需求可歸納為3個主題類，分別為慢性病、保健及其他健康需求。慢性病又分為4個亞主題:一般性知識、心腦血管疾病、高血壓及糖尿病的相關(guān)知識。
　　政策建議：
　　（一）采用全科團隊模式開展社區(qū)慢性病健康管理
　　在社區(qū)通過全科團隊模式去開展社區(qū)慢性病的健康管理有著不錯的效果，這是一種社區(qū)慢性病健康管理的新模式，是從

7、病因?qū)W上減少慢性病高危因素發(fā)生的一種慢性病健康管理的模式。社區(qū)衛(wèi)生服務通過不斷了解轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的情況，及他們所面臨的軀體及精神問題，利用在社區(qū)開展健康管理服務，及時解決他們在慢性病自我管理中的問題，及時疏導他們的精神壓力，將慢性病預防保健、慢性病健康教育與慢性病的健康管理有效結(jié)合在一起，同時也減少了社區(qū)居民與社區(qū)全科團隊之間的陌生與隔閡，不斷增加了他們之間的信任，形成了緊密的醫(yī)患關(guān)系。
　?。ǘ┘訌妼ι鐓^(qū)全科護士能力的培養(yǎng)<

8、br>　　目前社區(qū)護士的力量較薄弱，教育水平也較低，專業(yè)素質(zhì)也不樂觀。當前開展的高血壓、糖尿病和心腦血管疾病等慢性病的健康指導不能滿足居民的個體化需求。目前社區(qū)護理中并沒有涉及?？谱o理，建議社區(qū)衛(wèi)生服務站歸屬的一級醫(yī)院應該不斷為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)輸送專科護理人才，定期為社區(qū)居民提供慢性病?？谱o理服務，及時滿足他們的健康需求;調(diào)動居民采取健康生活方式的積極性，以減少慢性病的對其的危害，為居民提供專業(yè)的、針對性的慢性病健康管理服務。
　

9、　（三）采用形式多樣化的健康教育
　　開展健康教育的形式應多樣化。因社區(qū)居民慢性病需求不同，基層工作人員應充分利用不同健康教育形式的特點，根據(jù)預開展健康教育的目標群體的類型與需求，采用有效的健康教育形式。在基層社區(qū)機構(gòu)日常工作中，經(jīng)常應用的健康教育形式主要有以下幾種:通過健康講座，將慢性病的相關(guān)知識有條理的講給社區(qū)居民;通過小組座談，將慢性病疾病種類與需求相似的居民分為一組，發(fā)揮同伴之間的相互教育的積極作用;通過實踐操作，將在慢性

10、病預防保健與自我管理中的技能教授給社區(qū)居民，在實踐中不斷鞏固與加深理論知識的學習，并用理論知識和技能指導居民建立針對自身所患慢性病的自我健康管理;通過電話咨詢，社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)務工作者不斷跟蹤社區(qū)居民慢性病自我管理現(xiàn)狀，及時為其解決所遇到的問題;通過個性化的健康管理，對慢性病健康自我管理不佳的居民，開展個性化的健康管理干預措施，制定循序漸進的方案幫助其不斷養(yǎng)成良好的生活方式。
　?。ㄋ模┘訌娨孕枨鬄橐龑У慕】倒芾?br>　　本研究的

11、健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務站開展，基本上前來參加的社區(qū)居民都具有生活自理能力，但對于日常生活自理能力較差又患有慢性病的居民來說，社區(qū)護士可作為他們的社會交往橋梁。通過家庭訪視和實施診療、護理過程中為他們提供慢性病健康管理服務，針對不同健康狀況的居民開展符合個體健康需求的慢性病健康管理。
　?。ㄎ澹┘訌娚鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設及經(jīng)費投入
　　政府應該進一步加大力度扶植社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，增加資金投入，并制定相關(guān)的配套政策;全面落實醫(yī)生