基于慢性病的社區(qū)健康管理研究.pdf

1、研究背景：
　　在人口老齡化及進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革的大背景下，現(xiàn)代健康服務(wù)的發(fā)展方向是如何開展經(jīng)濟(jì)、便捷、有效、可及的社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)。隨著城市化進(jìn)程，在疾病譜不斷變化的背景下，我國社區(qū)居民中最常見的疾病主要為以高血壓、高血脂、糖尿病等為代表的慢性病，且有著不斷年輕化的趨勢。預(yù)防這些疾病的發(fā)生和減少疾病帶來的影響已成為目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)和工作重點(diǎn)。
　　高血壓、腦卒中、糖尿病等慢性病已被國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范納入

2、慢性病管理工作中，并且管理的成效也十分顯著。我國人口基數(shù)大，老年人和慢性病患者的數(shù)量也在不斷增加，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還處于初始階段，未被納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理范圍內(nèi)的社區(qū)慢性病居民的數(shù)量也在不斷增加。如何利用已有的國家基本公共衛(wèi)生平臺(tái)，開展覆蓋整個(gè)社區(qū)居民的慢性病管理服務(wù)，更加合理地利用醫(yī)療資源，促進(jìn)慢性病人群整體的健康水平，這一現(xiàn)狀對(duì)于當(dāng)今的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說是必須要面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
　　研究目的：
　　本研究的總體

3、目標(biāo)是通過結(jié)合日常社區(qū)工作，在開展社區(qū)慢性病健康管理的過程中，探討在社區(qū)開展健康管理的有效路徑，并結(jié)合研究者所在當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)慢性病健康管理的實(shí)際情況，建立一套系統(tǒng)的社區(qū)慢性病健康管理的方法與技術(shù)路線，以便進(jìn)一步、更好地指導(dǎo)以便進(jìn)一步、更好地指導(dǎo)慢性病的社區(qū)健康管理。
　　研究方法：
　　本研究資料主要來自于在兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展的慢性病健康管理研究。這包括通過采用文獻(xiàn)回顧法形成的慢性病健康教育素材，采用面對(duì)面現(xiàn)場調(diào)查形成對(duì)參

4、研社區(qū)居民的全面評(píng)估，電話回訪開展第二次評(píng)估，及詢問他們的健康教育需求。
　　資料分析方法主要包括:采用IBM SPSS Statistics19.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入量性資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括描述性分析、相關(guān)性分析、頻數(shù)分析、參數(shù)檢驗(yàn);質(zhì)性資料使用文本分析的方法。
　　研究結(jié)果：
　　1.新建健康檔案數(shù)量增加，已建立檔案中添加老年人自理能力評(píng)估表、添加健康體檢表、完善個(gè)人基本信息表上均有豐富。
　　2.基

5、線ADL總分為17.8±7.42，提示參與本研究的社區(qū)居民的日常生活能力有輕度的功能下降?；卦LADL總分為16.1±4.77，單樣本T檢驗(yàn)顯示，回訪時(shí)ADL得分降低，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　WHODAS總分是1.6±0.60，有輕度的功能障礙。虛弱性綜合評(píng)估量表總分51.2±11.96，提示虛弱性得分處于中等偏下水平。
　　3.CFAI的身體維度與ADL總分及維度分呈顯著正相關(guān)，CFAI總分、身體及心理維度與WHODAS

6、Ⅱ總分及各個(gè)維度呈顯著正相關(guān)。ADL與WHODASⅡ總分和各維度大部分均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。
　　4.健康教育需求可歸納為3個(gè)主題類，分別為慢性病、保健及其他健康需求。慢性病又分為4個(gè)亞主題:一般性知識(shí)、心腦血管疾病、高血壓及糖尿病的相關(guān)知識(shí)。
　　政策建議：
　?。ㄒ唬┎捎萌茍F(tuán)隊(duì)模式開展社區(qū)慢性病健康管理
　　在社區(qū)通過全科團(tuán)隊(duì)模式去開展社區(qū)慢性病的健康管理有著不錯(cuò)的效果，這是一種社區(qū)慢性病健康管理的新模式，是從

7、病因?qū)W上減少慢性病高危因素發(fā)生的一種慢性病健康管理的模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)通過不斷了解轄區(qū)內(nèi)居民慢性病的情況，及他們所面臨的軀體及精神問題，利用在社區(qū)開展健康管理服務(wù)，及時(shí)解決他們?cè)诼圆∽晕夜芾碇械膯栴}，及時(shí)疏導(dǎo)他們的精神壓力，將慢性病預(yù)防保健、慢性病健康教育與慢性病的健康管理有效結(jié)合在一起，同時(shí)也減少了社區(qū)居民與社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)之間的陌生與隔閡，不斷增加了他們之間的信任，形成了緊密的醫(yī)患關(guān)系。
　?。ǘ┘訌?qiáng)對(duì)社區(qū)全科護(hù)士能力的培養(yǎng)<

8、br>　　目前社區(qū)護(hù)士的力量較薄弱，教育水平也較低，專業(yè)素質(zhì)也不樂觀。當(dāng)前開展的高血壓、糖尿病和心腦血管疾病等慢性病的健康指導(dǎo)不能滿足居民的個(gè)體化需求。目前社區(qū)護(hù)理中并沒有涉及?？谱o(hù)理，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站歸屬的一級(jí)醫(yī)院應(yīng)該不斷為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送?？谱o(hù)理人才，定期為社區(qū)居民提供慢性病專科護(hù)理服務(wù)，及時(shí)滿足他們的健康需求;調(diào)動(dòng)居民采取健康生活方式的積極性，以減少慢性病的對(duì)其的危害，為居民提供專業(yè)的、針對(duì)性的慢性病健康管理服務(wù)。
　

9、?。ㄈ┎捎眯问蕉鄻踊慕】到逃?br>　　開展健康教育的形式應(yīng)多樣化。因社區(qū)居民慢性病需求不同，基層工作人員應(yīng)充分利用不同健康教育形式的特點(diǎn)，根據(jù)預(yù)開展健康教育的目標(biāo)群體的類型與需求，采用有效的健康教育形式。在基層社區(qū)機(jī)構(gòu)日常工作中，經(jīng)常應(yīng)用的健康教育形式主要有以下幾種:通過健康講座，將慢性病的相關(guān)知識(shí)有條理的講給社區(qū)居民;通過小組座談，將慢性病疾病種類與需求相似的居民分為一組，發(fā)揮同伴之間的相互教育的積極作用;通過實(shí)踐操作，將在慢性

10、病預(yù)防保健與自我管理中的技能教授給社區(qū)居民，在實(shí)踐中不斷鞏固與加深理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，并用理論知識(shí)和技能指導(dǎo)居民建立針對(duì)自身所患慢性病的自我健康管理;通過電話咨詢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)工作者不斷跟蹤社區(qū)居民慢性病自我管理現(xiàn)狀，及時(shí)為其解決所遇到的問題;通過個(gè)性化的健康管理，對(duì)慢性病健康自我管理不佳的居民，開展個(gè)性化的健康管理干預(yù)措施，制定循序漸進(jìn)的方案幫助其不斷養(yǎng)成良好的生活方式。
　?。ㄋ模┘訌?qiáng)以需求為引導(dǎo)的健康管理
　　本研究的

11、健康教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展，基本上前來參加的社區(qū)居民都具有生活自理能力，但對(duì)于日常生活自理能力較差又患有慢性病的居民來說，社區(qū)護(hù)士可作為他們的社會(huì)交往橋梁。通過家庭訪視和實(shí)施診療、護(hù)理過程中為他們提供慢性病健康管理服務(wù)，針對(duì)不同健康狀況的居民開展符合個(gè)體健康需求的慢性病健康管理。
　　（五）加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)及經(jīng)費(fèi)投入
　　政府應(yīng)該進(jìn)一步加大力度扶植社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，增加資金投入，并制定相關(guān)的配套政策;全面落實(shí)醫(yī)生