電針百會、印堂治療輕中度原發(fā)性抑郁癥的臨床觀察及Rs-fMRI研究.pdf

1、背景:
　　抑郁癥以情緒低落、對大多數(shù)事物或活動失去樂趣為主要表現(xiàn)，具有多維度寬泛的診斷分組，是一種危害人類身心健康的常見精神疾病，有很高的致死致殘率。世界衛(wèi)生組織預測，到2030年抑郁癥將成為僅次于艾滋病的第二大疾病負擔。我國抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，2010已達5.3％，僅大學新生患病風險就高達24.8％。因其高患病率、高自殺風險、高致殘性及高疾病負擔等特點，抑郁癥的防治工作及機制研究迫在眉睫。
　　作為治療抑郁癥的主要手

2、段，抗抑郁藥物在臨床上已廣泛應用。然而，抗抑郁藥物目前仍存在不少局限性，如起效時間長、藥物反應率低、首次抗抑郁藥物治療僅對1/3患者有效、副作用常見等。鑒于此，臨床工作者開始積極尋求針灸等補充替代療法以控制副作用、凸顯臨床療效。循證醫(yī)學研究表明，電針治療抑郁癥的臨床療效與抗抑郁藥相當、不良反應少，多數(shù)報道的臨床研究選擇印堂、百會作為電針治療抑郁癥的主穴，引陽入陰，平肝潛陽，共奏調(diào)節(jié)陰陽、鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅之功。
　　目前西醫(yī)尚不明

3、確抑郁癥的發(fā)病機制，對其研究仍在不斷發(fā)展中，其中血氧水平依賴性功能磁共振（blood oxygen leveldependent functional MagneticResonance Imaging，BOLD-fMRI）能夠無創(chuàng)、直觀、系統(tǒng)的反應腦功能變化，而基于靜息態(tài)功能磁共振（Rest state functional Magnetic Resonance Imaging，Rs-fMRI）技術(shù)腦網(wǎng)絡研究不斷發(fā)展，越來越顯示出了其

4、在深入探索抑郁癥病理機制中的重要應用價值。腦功能網(wǎng)絡理論認為抑郁癥患者在認知控制網(wǎng)絡、默認網(wǎng)絡和情緒調(diào)控網(wǎng)絡上的異常變化與其臨床癥狀表現(xiàn)具有一致性。針對中醫(yī)“腦神紊亂學說”、“經(jīng)穴特異性-腦相關(guān)”假說及西醫(yī)“腦功能網(wǎng)絡”異常改變的發(fā)病機制，本研究選用Rs-fMRI技術(shù)來探究電針治療原發(fā)性抑郁癥的作用機制。
　　綜上所述，本研究首先通過循證醫(yī)學手段采用meta分析研究針藥結(jié)合與單純SSRI類藥物治療原發(fā)性抑郁癥的有效性和安全性，并評

5、價各研究報告的質(zhì)量及證據(jù)等級。以原發(fā)性抑郁癥患者為研究對象，采用單盲、隨機對照等臨床研究方法，通過單純電針印堂配伍百會、電針印堂配伍百會結(jié)合抗抑郁藥物與常規(guī)抗抑郁藥物治療方案對比，進行療效、起效時間、副反應等評價。并采用Rs-fMRI技術(shù)觀察電針印堂配伍百會治療原發(fā)性抑郁癥患者的腦功能變化，以探尋電針印堂百會治療原發(fā)性抑郁癥的作用機制。
　　目的:
　　通過meta分析研究針藥結(jié)合治療原發(fā)性抑郁癥的有效性和安全性，并評價各研

6、究報告的質(zhì)量及證據(jù)等級。進而采用隨機對照試驗，觀察電針百會、印堂為主治療原發(fā)性抑郁癥的臨床療效療效及安全性。并采用Rs-fMRI手段，研究電針百會、印堂治療原發(fā)性抑郁癥的腦功能機制，為電針百會、印堂治療原發(fā)性抑郁癥提供依據(jù)。
　　方法:
　　1、Meta分析
　　以擬定的檢索式分別檢索CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM等中文數(shù)據(jù)庫和Ovid Lww數(shù)據(jù)庫、PubMed以及Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫。

7、檢索時間從建庫至2014年3月31日。
　　根據(jù)納入、排除標準納入關(guān)于電針療法結(jié)合5-羥色胺再攝取抑制劑(5-serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)類藥物與單純SSRIs類藥物對原發(fā)性抑郁癥療效、安全性比較的高質(zhì)量隨機對照試驗的中文、英文文獻，并進行資料提取。
　　2、臨床研究
　　根據(jù)納入、排除標準篩選輕中度原發(fā)性抑郁癥的患者195例，采用中心隨機化方法將患者隨機分為電針組，針藥組和

8、藥物組。針藥組與電針組患者分別接受每周3次電針治療;針藥組和藥物對照組每日服用西藥帕羅西汀進行治療。
　　2.1 干預方法
　　主穴選用百會、印堂。基本配穴選擇風府、雙側(cè)風池、大椎、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交。針刺順序:先針刺大椎穴捻轉(zhuǎn)30秒后緩慢出針，再針刺風府穴捻轉(zhuǎn)30秒后緩慢出針;其余穴位按照從上到下的順序依次針刺，其中百會-印堂穴組、雙風池穴組進針均勻捻轉(zhuǎn)至局部有酸脹感得氣后連接于韓氏穴位神經(jīng)刺激儀LH-202-H電極端，

9、刺激頻率選擇2/15Hz疏密交替波，電流強度以患者耐受（皮膚輕微抖動）為度，每次電針30min;其余腧穴進針后留針，間隔15min行針1次。
　　2.2 臨床評價方法
　　以HAMD-17總分減分率作評價臨床療效:減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100％;有效:HAMD-17總分減分率＞50％;無效:HAMD-17總分減分率≤50％。治療開始時、治療過程中1、2、4、6周5個時間點，分別評價HAMD-17、S

10、DS，觀察治療前后HAMD-17總分和SDS總分標準分變化。治療開始時、治療過程中2、4、6周4個時間點，評價患者SERS量表，觀察治療前后SERS總分變化。評定記錄不良事件。
　　2.3 統(tǒng)計方法
　　采用SPSS20.0 for Windows統(tǒng)計軟件進行。所有統(tǒng)計推斷均采用雙側(cè)檢驗，具有統(tǒng)計學意義的檢驗水準α=0.05，參數(shù)的可信區(qū)間估計采用95％的可信區(qū)間。盡可能采用參數(shù)方法，當數(shù)據(jù)不滿足參數(shù)方法條件時，可采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)

11、換方法使其滿足條件，若仍不滿足，可考慮用非參數(shù)方法。
　　3、Rs-fMRI研究
　　根據(jù)納入排除標準分別納入12例輕中度原發(fā)性抑郁癥患者和12例正常受試者。
　　3.1 針刺方案
　　選取百會、印堂穴，使用華佗牌一次性毫針(25mm×0.30mm)向后平刺百會0.5寸，印堂向上平刺印堂0.5寸，兩穴均勻捻轉(zhuǎn)至局部有得氣感后，分別連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(LH-202H)電極兩端，刺激頻率選擇2/15Hz疏密交替波

12、，電流強度以患者耐受（皮膚輕微抖動）為度，電針30min。
　　3.2 掃描方案
　　利用GE公司出品的3.0T的磁共振掃描儀(GE signa Excite system，American)和標準GE公司EPI功能頭線圈進行腦功能數(shù)據(jù)采集。常規(guī)三平面定位后，行矢狀位T1WI-FLAIR掃描，以前后聯(lián)合的連線作為掃描基線，行T1WI掃描(TR/TE=2300ms/21ms)。
　　結(jié)果:
　　1、Meta分析

13、r>　　最終納入5篇RCT文獻，各納入研究的方法學質(zhì)量相對較高，納入研究的樣本量普遍偏小。共納入371例原發(fā)性抑郁癥患者，均來自醫(yī)院病房或門診。針對HAMD-17項、SDS評分在治療后1、2、4周時進行亞組分析，結(jié)果顯示針藥結(jié)合組患者第1、2、4周的HAMD-17評分和SDS評分分值均明顯小于SSRIs組。對干預手段安全性方面的meta分析結(jié)果顯示，第2、4周針藥結(jié)合組的SERS評分顯著低于SSRIs組;描述性分析顯示第1、2、4周針藥

14、結(jié)合組的TESS評分顯著低于SSRIs組。本文還通過GRADE系統(tǒng)推薦評級方法評價證據(jù)質(zhì)量，結(jié)果顯示2組結(jié)局因異質(zhì)性而降為中等質(zhì)量，其余6組結(jié)局均為高級質(zhì)量。
　　2、臨床研究
　　主要療效評價指標有效率采用HAMD-17減分率評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組治療前后不同時間點之間有顯著差異(P＜0.001)，6周時各組治療后漢密爾頓量表-17項減分率存在顯著差異(x2=9.783，P=0.008)。
　　HAMD-17總分組內(nèi)比較

15、顯示各組治療前后不同時間點HAMD-17總分均有顯著降低(P＜0.001)。組間比較發(fā)現(xiàn)各時間點三組之間有顯著差異(P＜0.05)，治療1周時，電針組HAMD-17總分降低3.55±0.39，與其余兩組均有顯著性差異;治療2周、4周時，針藥組變化最明顯（6.34±0.55，10.27±0.65），2周時電針組優(yōu)于藥物組，4周時藥物組優(yōu)于電針組，但差異均不顯著;到治療6周時，HAMD-17總分變化為針藥組（12.48±0.68）、藥物組（

16、11.89±0.60）、電針組（9.42±0.50），而此時針藥組與藥物組差異不明顯，但兩組與電針組的差異均有顯著性。
　　SDS總分標準分組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)各組治療前后不同時間點SDS總分標準分均有顯著降低(P＜0.001)。組間比較發(fā)現(xiàn)，各時間點針藥組SDS總分標準分變化均最明顯，1周時，針藥組與其余兩組均有顯著性差異（P均＜0.001），電針組有藥物組差異不顯著;2周時，變化值次于針藥組的為電針組，且針藥組與藥物組差異具有顯著性(

17、P=0.002)，其余兩兩組間比較無差異性;4周、6周時，三組間差異并不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但可以看出，針藥組分值變化最大，藥物組在6周時分值變化也已超過電針組。
　　結(jié)論:
　　1、電針結(jié)合SSRIs類藥物療法治療原發(fā)性抑郁癥與單純應用SSRIs類藥物相比，起效更快、安全性更高。
　　2、單純電針百會、印堂為主治療在治療早期（前2周）能夠較快的改善患者抑郁癥狀，而6周治療療效不及口服抗抑郁藥物和電針結(jié)合抗