肝腎同治法治療抑郁癥臨床觀察.pdf

1、由于抑郁癥發(fā)病因素的復(fù)雜性,近30年有關(guān)的研究逐步增多、深入,加深了對(duì)抑郁癥發(fā)病的認(rèn)識(shí)。這方面研究主要與抗抑郁藥物機(jī)制研究有關(guān),抗抑郁藥主要影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮治療作用。并且提出了抑郁癥病因的兩個(gè)主要假說(shuō)。
　　 (1)單胺假說(shuō):認(rèn)為抑郁癥是腦中單胺遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)功能不足,而多數(shù)抗抑郁藥,是通過(guò)升高突觸部位單胺遞質(zhì)的水平起抗抑郁作用。近來(lái)研究認(rèn)為另一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì),多巴胺(DA)能低下也是

2、抑郁癥發(fā)病的因?yàn)橹弧?br>　　 (2)受體假說(shuō):由于單用單胺假說(shuō)很難解釋一些抗抑郁藥的作用機(jī)理,以及抗抑郁藥用藥起效慢和對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)改變快的矛盾,70年代以來(lái)人們對(duì)突觸后受體敏感性的改變更為重視,提出抑郁癥是腦中5-HT受體敏感性增高的緣故(超敏)。許多抗抑郁藥都下調(diào)β-腎上腺素受體和5-HT2受體敏感性而達(dá)到治療目的。
　　 中醫(yī)學(xué)雖然沒有抑郁癥的病名,但分析比對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)抑郁癥的定義和中醫(yī)“郁病”的診斷標(biāo)準(zhǔn),以及抑郁癥

3、的臨床表現(xiàn)、治法治則等方面,可以發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有不少接近現(xiàn)代抑郁癥的記載,散見如郁證、百合病、臟躁、癲證、卑惵、奔豚氣及梅核氣等疾病中,其中又以郁證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的描述最為貼近,因此現(xiàn)代治療抑郁癥多從郁證考慮。
　　 郁證作為中醫(yī)學(xué)的病證名稱,其有廣義和狹義之分。廣義的郁,泛指由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞傷等多種因?yàn)橐鸬娜梭w運(yùn)行不暢,進(jìn)而引發(fā)人體各種身體機(jī)能效能低下而產(chǎn)生疾病。由《內(nèi)經(jīng)》開始的五郁致病,至朱丹溪所倡六

4、郁之說(shuō),皆為廣義之郁。直到明清時(shí)期,由張景岳的首倡而賦予了郁證狹義的內(nèi)涵,專指由于情志不暢所產(chǎn)生的氣機(jī)郁滯,進(jìn)而引發(fā)抑郁憂苦,情緒不寧等病證。
　　 《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于郁證病因、病機(jī)、治則的論述,如五郁、情志內(nèi)郁之說(shuō)及其治則對(duì)后世影響極大?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)郁證的概念主要基于五郁以及七情兩方面:人體五臟與天地五運(yùn)之氣相呼應(yīng),一旦出現(xiàn)五運(yùn)之氣周流不暢,則人體便發(fā)生病變。另方面,七情也是導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)的重要因?yàn)?人體內(nèi)在精神環(huán)境以喜、怒、憂、思

5、、悲、恐、驚七種情志的變化為其表現(xiàn)形式,一旦外在因素觸動(dòng)心神,則情有所變,而有所動(dòng)。七情五志的太過(guò)或不及則可直接地影響人體陰陽(yáng)氣血五行的正常運(yùn)作,導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,諸證蜂起。
　　 張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》沒有明確提出郁的概念,但其所論百合病、婦人臟躁、奔豚氣、梅核氣等病證及小柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、半夏厚樸湯證、梔子鼓湯證等方證,均與郁證有關(guān)或提示郁證的某些特點(diǎn),初步建立了郁證辨證論治的基礎(chǔ)。
　　 宋代陳無(wú)

6、擇在《三因極一病證方論》中指出“七情,人之常情,動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體”。說(shuō)明情志致病可傷及各個(gè)臟腑,進(jìn)而出現(xiàn)精神抑郁,表情淡漠,多疑善慮等精神變化。
　　 朱丹溪對(duì)郁證的病機(jī)進(jìn)行了深入的闡述,但多從實(shí)邪立論。認(rèn)為郁證主要病機(jī)乃為氣機(jī)郁滯,結(jié)聚不得發(fā)越,既而變化致諸郁。諸郁既可單獨(dú)發(fā)病,也可相因相循,兼挾互見,寒熱并現(xiàn)。首創(chuàng)“氣、血、痰、濕、食、火”的六郁學(xué)說(shuō),重點(diǎn)闡發(fā)了郁證的病機(jī)特點(diǎn)及演變發(fā)展。六郁中丹溪特別著重氣機(jī)升

7、降失調(diào)的影響,認(rèn)為氣郁可影響轉(zhuǎn)化致諸郁。所創(chuàng)制統(tǒng)治諸郁的越鞠丸,便以以治療氣郁火郁為重點(diǎn),說(shuō)明其氣郁為先的觀點(diǎn)。
　　 明代張景岳總結(jié)前人研究,并始對(duì)郁證中正虛及虛實(shí)夾雜的病機(jī)予以明確提出及重視。郁證日久,變證叢生,轉(zhuǎn)歸不一,打破了一些醫(yī)家認(rèn)為郁證皆實(shí)的說(shuō)法,他指出無(wú)論虛實(shí)皆可為郁。例如怒郁發(fā)作之時(shí),實(shí)邪在肝,疏肝解郁；發(fā)作之后,木勝則克土,土敗而肝郁脾虛,此為先實(shí)后虛,治療當(dāng)補(bǔ)益中土。思郁日久則氣結(jié)傷脾,脾氣衰微而氣機(jī)運(yùn)化不利

8、,脾胃肝腎均可受累,治療時(shí)當(dāng)全面顧及。主張辨證論治時(shí)當(dāng)辨其病程新久,針對(duì)具體虛實(shí)情況而論治,不可一律以實(shí)證論之。
　　 到了清代,葉天士對(duì)于郁證的認(rèn)識(shí)較為明晰。對(duì)于廣義、狹義的郁證病因均有闡釋,不但總結(jié)了《素問(wèn)》的五郁外因說(shuō),更對(duì)七情內(nèi)因的郁證變化多有心得,認(rèn)為外感六淫、七情內(nèi)傷皆可致郁,而情志致郁的病位以心、肝、膽為主。認(rèn)識(shí)到郁證善變,初病多于氣,病久及血,繼而化熱傷陰,而成虛實(shí)夾雜的現(xiàn)象。
　　 綜觀歷代對(duì)郁證的病因

9、病機(jī)研究可知,郁證可由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食損傷等種種因素,造成臟腑生理功能紊亂,陰陽(yáng)氣血運(yùn)行失調(diào),產(chǎn)生滯塞不通現(xiàn)象以及其后續(xù)病程發(fā)展的一系列證候之總括。自朱丹溪至張景岳,對(duì)郁證的病機(jī)進(jìn)行了深入的闡述。丹溪多從實(shí)邪立論,其主要病理變化乃為結(jié)聚不得發(fā)越,氣機(jī)郁滯,既而病機(jī)轉(zhuǎn)變而形成各種郁證,既可單獨(dú)發(fā)病,亦可相互因循,兼挾重病。再至明代景岳,始對(duì)郁證中正虛及虛實(shí)夾雜的病機(jī)予以明確提出及重視。而至清代葉天士集各家大成配合臨床觀察經(jīng)驗(yàn),總結(jié)

10、虛實(shí)變化等種種因素,進(jìn)而促使郁證的病因病機(jī)研究趨于完善。
　　 現(xiàn)代抑郁癥辯證分型總的分為虛實(shí)兩大類,初起實(shí)證居多,以肝郁氣滯型為最多病例,而后累及心、脾、腎三臟,繼而影響人身氣血津液流布而出現(xiàn)肝郁脾虛證,肝郁痰阻證,心脾兩虛證,肝腎陰虛,肝郁血瘀,脾腎陽(yáng)虛及肝膽氣虛,各種以虛相或本虛標(biāo)實(shí)呈現(xiàn)的證型。
　　 當(dāng)前中西醫(yī)對(duì)抑郁癥已有一定程度的認(rèn)識(shí)以及治療方法。然西醫(yī)對(duì)于抑郁癥,其治療以各種抗抑郁西藥為主,目前仍存在著起效慢

11、、療程長(zhǎng)、副作用大、服藥時(shí)間久、價(jià)格昂貴、部分患者對(duì)抗抑郁劑治療反應(yīng)不佳等等問(wèn)題。中醫(yī)對(duì)抑郁癥已有長(zhǎng)久認(rèn)知與治療經(jīng)驗(yàn),采用辨證論治原則,對(duì)癥用藥、用針等各種手段,著重于人身機(jī)體整體調(diào)節(jié),具有因人因病組方的靈活性與針對(duì)性,藥物副作用小且以整體論治的原則協(xié)同治療其他疾病,治療效果具有一定優(yōu)勢(shì)。隨著人們對(duì)中醫(yī)藥和各種治療手法的不斷認(rèn)識(shí),純天然副作用小的中藥在治療抑郁癥方面具有極大的發(fā)揮潛力。因此,從中醫(yī)藥的角度對(duì)抑郁癥的病因病機(jī)、治則治法、中

12、醫(yī)證候規(guī)律進(jìn)行理論性總結(jié)和探討,具有極大的研究?jī)r(jià)值。
　　 中醫(yī)在治療抑郁癥臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn),抑郁癥辯證分型中,以肝郁氣滯型為最多病例,臨床文獻(xiàn)上也有諸多醫(yī)家以逍遙散治療該證型取得良好效果。在周紹華教授指導(dǎo)下,本次觀察實(shí)驗(yàn)方藥采用逍遙散為基礎(chǔ)方,佐以益腎藥物熟地30g、山萸肉10g、菟絲子10g,滋補(bǔ)腎元,組成“益腎疏肝方”。
　　 實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“腎生骨髓,髓生肝”及“木為水之子,水為木之母”的肝腎“母子”聯(lián)系

13、。與《內(nèi)經(jīng)》“腦為髓?！?《本草綱目》“腦為元神之府”,認(rèn)為腦的功能與抑郁癥的表現(xiàn)有相當(dāng)密切的關(guān)連,治療心神為主的情志疾病,亦不可忽略腎的功能。加上李中梓“乙癸同源,腎肝同治”的理論,認(rèn)為腎水不足,則水不涵木,導(dǎo)致肝臟氣機(jī)失常而肝氣郁結(jié),日久化火傷陰；水火不濟(jì),心火上炎,耗傷心血,產(chǎn)生各種精神癥狀。佐以“未病先防”的中醫(yī)治療疾病基本原則。參考清代醫(yī)家高鼓峰在《四明心法》中提出的疏肝益腎湯、滋水清肝飲及滋腎生肝飲；用六味地黃湯與逍遙散組成

14、復(fù)方。用六味滋水,逍遙調(diào)肝。以“水中疏木、滋水涵木”之法,設(shè)立處方。以精簡(jiǎn)、完整又有效為原則,根據(jù)陰陽(yáng)雙補(bǔ)的組立原則,在教授指導(dǎo)下采用逍遙散加減佐益腎藥熟地、山萸肉、菟絲子,作為本次實(shí)驗(yàn)的治療藥物。進(jìn)一步探討益腎疏肝法是否能較單純舒肝理氣法取得更滿意的治療效果。
　　 實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)觀察中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者中符合肝郁氣滯證抑郁癥患者,隨機(jī)化分組后給予益腎疏肝方加減與逍遙散加減二種不同治療藥物,觀察紀(jì)錄肝郁氣滯型抑

15、郁癥患者采兩種不同療法后,各項(xiàng)療效以及各種癥狀改善的差異。對(duì)患者治療前后分別以SDS抑郁自評(píng)量表、HAMD抑郁量表和中醫(yī)癥狀量表評(píng)分作對(duì)照。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分別評(píng)價(jià)他們的療效。
　　 本實(shí)驗(yàn)研究是一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。觀察病例總計(jì)60例,治療組30例,對(duì)照組30例,治療時(shí)程為6周,并在2周、4周、6周予以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、中醫(yī)癥狀評(píng)分量表進(jìn)行檢測(cè),觀察比較治療前後的療效。<

16、br>　　 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示給予益腎疏肝方加減的治療組與給予逍遙散加減的對(duì)照組,二者治療後均能獲得良好療效,二組不同治法總體治療效果基本相當(dāng)。在SDS減分值上顯示,益腎疏肝法較單純疏肝理氣法治療效果為好。在SDS、HAMD及中醫(yī)癥候的不同癥狀因子分項(xiàng)目上,可見益腎疏肝法於部分癥狀因子項(xiàng)目上較單純疏肝理氣法起效迅速。說(shuō)明在SDS、HAMD及中醫(yī)癥候某些因子項(xiàng)目上,與單純疏肝理氣法相比,益腎疏肝法的療效能更快發(fā)揮。
　　 檢討與展望: