小地域內(nèi)食管癌空間流行病學(xué)特征及其地理危險(xiǎn)因素研究.pdf

1、研究背景：
　　食管癌是發(fā)生于食管上皮組織、全球范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。其發(fā)病具有明顯的地理差異和人種差異，西方國家人群以腺癌為主，而亞洲人群尤其是中國人群卻以鱗狀上皮癌為主，占90％以上。世界各國均存在典型的食管癌高發(fā)區(qū)。中國的食管癌高發(fā)區(qū)域聚集性尤為突出，自70年代以來，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了許多典型的食管癌高發(fā)區(qū)，例如山東肥城、河北磁縣、河南林縣、山西陽泉等縣級(jí)高發(fā)區(qū)域。在這些高發(fā)區(qū)中，食管癌的時(shí)空分布仍呈非隨機(jī)性，也就是說，即使

2、在一個(gè)相對(duì)小的小地域內(nèi)（縣域），食管癌的發(fā)病也具有明顯的空間結(jié)構(gòu)性和空間異質(zhì)性特征，表明其發(fā)病可能受個(gè)體危險(xiǎn)因素（例如飲食、吸煙、遺傳等）和生態(tài)學(xué)群體危險(xiǎn)因素（地質(zhì)地貌、水文、微量元素、環(huán)境暴露，甚至局部區(qū)域內(nèi)的社會(huì)地理因素等）的雙重影響。因此，縮小空間研究尺度，在小地域范圍內(nèi)的細(xì)微空間尺度上，深入探討食管癌的空間流行病學(xué)特征及其地理危險(xiǎn)因素，對(duì)于制定區(qū)域性的食管癌防控和干預(yù)措施、降低食管癌高發(fā)區(qū)域內(nèi)的發(fā)病水平具有重要的實(shí)踐意義。

3、>　　山東省肥城市是中國頗為典型的食管癌高發(fā)區(qū)，自70年代以來，通過建立完善的檢測(cè)系統(tǒng)和癌癥篩查系統(tǒng)，積累了連續(xù)多年的食管癌發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)資料，成為在小地域范圍內(nèi)研究食管癌空間流行病學(xué)特征及其地理危險(xiǎn)因素良好的代表性區(qū)域。多年來，在該食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)進(jìn)行了多次個(gè)體水平上的病例對(duì)照研究，盡管已初步發(fā)現(xiàn)了吸煙（OR=2.43）、飲酒（OR=1.96）、腫瘤家族史（OR=1.47）、熱燙飲食（OR=5.732）、飲食不規(guī)律(OR=1.62)、常

4、吃腌制食品（OR=3.524）、蛋白攝入量低（OR=1.43）、霉變食品攝入（OR=14.451）及維生素C攝入量低(OR=1.75)等多種與食管癌發(fā)病有關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素，但其歸因危險(xiǎn)性均較低。由此表明導(dǎo)致該地食管癌高發(fā)的病因除上述個(gè)體暴露因素外，還可能存在某些局部空間區(qū)域內(nèi)未知的食管癌發(fā)病危險(xiǎn)因素。因此，探討食管癌高發(fā)的局部地理區(qū)域，進(jìn)而研究導(dǎo)致高發(fā)區(qū)域的地理危險(xiǎn)因素，對(duì)進(jìn)一步闡明高發(fā)區(qū)域的原因和制定有效的區(qū)域性防控措施具有重要的理論和

5、實(shí)踐意義。
　　基于上述分析，本研究以山東省肥城市食管癌高發(fā)區(qū)為例，利用肥城市腫瘤發(fā)病和死亡注冊(cè)登記系統(tǒng)資料，在微小空間尺度上（以自然村為空間地理單元），以其長達(dá)12年的食管癌累積發(fā)病率和累積死亡率資料為基礎(chǔ)，采用小地域空間流行病學(xué)和空間統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探討食管癌分布的空間異質(zhì)性和空間結(jié)構(gòu)性特征，探測(cè)和定位食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域;進(jìn)而采用GWR模型探討導(dǎo)致食管癌高發(fā)的地理危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步的食管癌地理流行病學(xué)病因研究奠定基礎(chǔ)，為區(qū)域化防控

6、措施的制訂提供依據(jù)。
　　研究目的：
　　以肥城市食管癌高發(fā)區(qū)為例，在小地域空間尺度（自然村）上，通過空間流行病學(xué)和空間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，闡明小地域范圍內(nèi)食管癌的空間結(jié)構(gòu)性和空間異質(zhì)性特征，進(jìn)而探索食管癌發(fā)生的地理危險(xiǎn)因素。具體目標(biāo)包括:
　　1.分析肥城市食管癌發(fā)病、死亡及其疾病負(fù)擔(dān)的長期趨勢(shì)（2001年～2012年），探討時(shí)間因素對(duì)其長期變化的影響，為進(jìn)一步的空間流行病學(xué)研究提供證據(jù);
　　2.采用全局Moran空

7、間自相關(guān)方法，檢驗(yàn)食管癌發(fā)病、死亡是否存在空間結(jié)構(gòu)性（聚集性），為進(jìn)一步的空間熱點(diǎn)分析提供依據(jù);
　　3.采用空間估計(jì)方法（Kriging插值）繪制食管癌發(fā)病、死亡的空間插值地圖，探索其地理梯度及其變異性，闡明其空間變化趨勢(shì)及其方向;
　　4.采用時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)量，首先在空間維度上探測(cè)食管癌發(fā)病、死亡的熱點(diǎn)地區(qū)，進(jìn)而在時(shí)空尺度上探測(cè)校正時(shí)間因素后其熱點(diǎn)地區(qū)是否穩(wěn)定，以定位高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域;
　　5.將流行病學(xué)混雜三角逆運(yùn)用，

8、通過病因推斷中的排他法，以食管癌發(fā)病率為因變量，以其它腫瘤的發(fā)病率為自變量，建立其地理權(quán)重回歸模型，闡明肥城市是否存在惡性腫瘤的共同地理高發(fā)區(qū)域，明確肥城食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域是否具備特異性;
　　6.進(jìn)一步以食管癌發(fā)病為因變量，以可疑地理危險(xiǎn)因素（海拔高度、土壤類型、水質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)）為自變量，探索與食管癌發(fā)病相關(guān)的地理危險(xiǎn)因素。
　　通過上述分析，概括總結(jié)肥城食管癌高發(fā)區(qū)域空間流行病學(xué)特征及其地理危險(xiǎn)因素。
　　研究方法：

9、
　　1.構(gòu)建肥城市食管癌GIS空間流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫
　　依托肥城市全人群腫瘤發(fā)病和死亡注冊(cè)登記系統(tǒng)，應(yīng)用ArcMap中“裁剪”功能從山東省矢量地圖中獲得肥城市矢量地圖，以自然村為單位，將第i個(gè)自然村的時(shí)空坐標(biāo)定義為z(ui，vi，ti);將各自然村的人口學(xué)資料、食管癌注冊(cè)登記資料、其它惡性腫瘤注冊(cè)登記資料、可疑地理危險(xiǎn)因素（海拔高度、土壤類型、水質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)）與上述矢量地圖關(guān)聯(lián)，構(gòu)建GIS空間流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫。
　　2.采

10、用描述流行病學(xué)方法，分析肥城市食管癌發(fā)病、死亡及其疾病負(fù)擔(dān)的長期趨勢(shì)，采用Joinpoint回歸分析對(duì)時(shí)間變化趨勢(shì)進(jìn)行檢驗(yàn);其中疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)采用傷殘調(diào)整生命年(DALY)，利用WHO推薦的計(jì)算方法進(jìn)行計(jì)算。
　　3.采用全局Moran空間自相關(guān)方法，計(jì)算食管癌累積發(fā)病率和累積死亡率的空間自相關(guān)系數(shù)Moran'sⅠ，并采用全局Permutation檢驗(yàn)推斷其統(tǒng)計(jì)顯著性。
　　4.采用Kriging空間插值估計(jì)方法預(yù)測(cè)食管癌的空

11、間發(fā)病率、死亡率和疾病負(fù)擔(dān)，繪制其等值線圖，以顯示其地理變異梯度及其空間變化趨勢(shì)和變化方向。
　　5.采用空間掃描統(tǒng)計(jì)量中的泊松分布模型，分析研究區(qū)域內(nèi)食管癌發(fā)病率和死亡率的空間聚集區(qū)域、聚集區(qū)的確切位置及風(fēng)險(xiǎn)大小;同時(shí)進(jìn)一步采用時(shí)空掃描分析聚集區(qū)的時(shí)間變化趨勢(shì)。采用似然比卡方檢驗(yàn)推斷發(fā)病熱點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。
　　6.為探索肥城食管癌空間分布模式及其空間熱點(diǎn)是否具有特異性，比較食管癌與胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、肺癌、白血病、乳腺

12、癌、腦部惡性腫瘤及其他惡性腫瘤的空間分布模式，觀察它們與食管癌是否具有空間疊加效應(yīng)。進(jìn)而以自然村為地理分析單元，建立食管癌發(fā)病率因變量（yi）和其他惡性腫瘤發(fā)病率（x1i，x2i，…，xki）的GWR模型yi=β0(ui，vi)+k∑j=1βj(ui，vi)xij+εi;闡明肥城市是否存在惡性腫瘤共同的地理高發(fā)區(qū)域，明確食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域是否具備特異性。GWR模型的參數(shù)估計(jì)利用局部加權(quán)最小二乘，采用AICc準(zhǔn)則進(jìn)行模型選擇。
　　

13、7.進(jìn)一步擬合食管癌發(fā)病率和可疑地理危險(xiǎn)因素（海拔高度、土壤類型、水質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)等）的GWR模型，探索與食管癌發(fā)病相關(guān)的地理危險(xiǎn)因素。
　　所有統(tǒng)計(jì)分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05。
　　研究結(jié)果：
　　1.描述流行病學(xué)分析顯示:
　　1）肥城市12年間食管癌累積粗發(fā)病率和累積年齡標(biāo)化發(fā)病率分別為95.40/10萬和92.05/10萬，Joinpoint檢驗(yàn)表明粗發(fā)病率(APC=4.34，P＜0.0001)和年齡標(biāo)化發(fā)病率

14、（APC=2.35，P＜0.0001）隨時(shí)間均具有逐年增長趨勢(shì)，表明時(shí)間因素對(duì)食管癌發(fā)病率具有一定影響，但整體發(fā)病率仍有一定的平穩(wěn)性。
　　2）發(fā)病水平具有明顯的性別差異，男性12年間累積粗發(fā)病率（129.58/10萬）和累積年齡標(biāo)化發(fā)病率（127.16/10萬）均高于女性的累積粗發(fā)病率（62.25/10萬）和累積年齡標(biāo)化發(fā)病率（55.23/10萬），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=4.8613，P＜0.0001;z=5.3261，P＜0

15、.0001)。
　　3)食管癌累積粗死亡率和累積年齡標(biāo)化死亡率分別為80.27/10萬和78.19/10萬，Joinpoint檢驗(yàn)顯示粗死亡率(APC=1.17，P=0.0842)和年齡標(biāo)化死亡率（APC=-0.04，P=0.9506）均無明顯時(shí)間變化趨勢(shì)。
　　4）男性食管癌累積粗死亡率（108.65/10萬）和累積年齡標(biāo)化死亡率（108.03/10萬）均明顯高于女性食管癌累積粗死亡率(52.75/10萬）和累積年齡標(biāo)化死

16、亡率（46.90/10萬），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=4.4001，P＜0.0001;z=4.9112，P＜0.0001)。
　　5)食管癌的DALY Rate為8.10/1000人年，Joinpoint檢驗(yàn)顯示DALY Rate呈上升趨勢(shì)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APC=1.65，P=0.0113);男性DALYRate為11.50/1000，女性DALY Rate為4.90/1000;食管癌所致疾病負(fù)擔(dān)主要是因?yàn)樵缡艑?dǎo)致，占整個(gè)疾病負(fù)擔(dān)的

17、90％以上。
　　6）食管癌男性新診斷患者平均確診年齡為62.00±10.00歲（中位確診年齡為62歲），女性新診斷病例的確診年齡為66.00±11.00歲（中位確診年齡為67歲）;高發(fā)人群主要是中老年人，發(fā)病率在40歲后開始迅速上升，50歲以上的中老年人占整個(gè)發(fā)病人數(shù)的75％以上;食管癌新診斷患者的病理類型仍以鱗狀細(xì)胞癌為主，且大部分患者臨床TNM分期為Ⅲ級(jí)/低分化;男性和女性死亡患者生存時(shí)間均較短。
　　2.全局Mora

18、n空間自相關(guān)分析顯示:
　　1）肥城市12年間食管癌累積發(fā)病率具有顯著的空間自相關(guān)性，其中總發(fā)病率、男性和女性發(fā)病率的Moran'sⅠ分別為0.3005、0.1964和0.2188，Permutation檢驗(yàn)P值均小于0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明食管癌發(fā)病具有明顯的空間結(jié)構(gòu)性，可能存在明顯的高發(fā)病區(qū)域。
　　2）肥城市12年間食管癌累積死亡率也具有明顯的空間自相關(guān)性，其中總死亡率、男性和女性死亡率的Moran'sⅠ分別為

19、0.2797、0.1733和0.2238，Permutation檢驗(yàn)P值均小于0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說明食管癌死亡率也具有明顯的空間結(jié)構(gòu)性，可能存在明顯的高死亡區(qū)域。
　　3.Kriging空間估計(jì)結(jié)顯示:
　　1）食管癌累積發(fā)病率、累積死亡率和疾病負(fù)擔(dān)均自東北部老城鎮(zhèn)(laocheng)向西南方向逐漸增加，至西南部的孫伯鎮(zhèn)(sunbo)達(dá)到最高，形成了東北部低發(fā)區(qū)域和西南部高發(fā)區(qū)域并存的空間分布格局;自西北向東南出現(xiàn)

20、高發(fā)區(qū)域與低發(fā)區(qū)域間的地理界限，說明肥城市食管癌累積發(fā)病率、累積死亡率和疾病負(fù)擔(dān)均呈現(xiàn)明顯的地理梯度變異性和方向性，且三個(gè)指標(biāo)的地理梯度變異性和方向性一致。
　　2）男性和女性累積發(fā)病率、累積死亡率和疾病負(fù)擔(dān)的地理梯度變異性和方向性相同，說明其地理梯度變異性和方向性無性別間的特異性。
　　4.以自然村為單位的空間掃描統(tǒng)計(jì)量和時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)量的掃描結(jié)果:
　　1）對(duì)于食管癌累積發(fā)病率的空間掃描結(jié)果顯示，肥城市境內(nèi)存在包含1

21、12個(gè)自然村的食管癌一級(jí)高發(fā)聚集區(qū)，累積發(fā)病率為63.68/10萬～273.05/10萬，聚集區(qū)域位于西南部的孫伯鎮(zhèn)、安駕莊鎮(zhèn)、安臨站鎮(zhèn)和汶陽鎮(zhèn)，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.5238;此外，還存在兩個(gè)次級(jí)高發(fā)聚集區(qū)，累積發(fā)病率為53.75/10萬～245.65/10萬，分別位于王莊鎮(zhèn)（含26個(gè)高發(fā)村）和安臨站鎮(zhèn)（含14個(gè)高發(fā)村），相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.5942和1.3839。進(jìn)一步的時(shí)空掃描結(jié)果顯示不同時(shí)間內(nèi)第一聚集區(qū)仍然穩(wěn)定在孫伯鎮(zhèn)、安駕莊鎮(zhèn)和汶陽

22、鎮(zhèn)等高發(fā)區(qū)域內(nèi)，共掃描出151個(gè)高發(fā)自然村，說明時(shí)間因素對(duì)食管癌的高發(fā)空間熱點(diǎn)區(qū)域并無太大影響，所出現(xiàn)的1個(gè)與時(shí)間有關(guān)的次要聚集區(qū)(2008年湖屯鎮(zhèn)和王瓜店鎮(zhèn)部分自然村)可能與篩查等干預(yù)工作的時(shí)間安排順序有關(guān)。
　　2）對(duì)于食管癌累積死亡率的空間掃描結(jié)果顯示，肥城市境內(nèi)存在包含95個(gè)自然村的一級(jí)高死亡率聚集區(qū)，累積死亡率為54.36/10萬～266.33/10萬，聚集區(qū)域位于西南部的孫伯鎮(zhèn)、安駕莊鎮(zhèn)和汶陽鎮(zhèn)的部分區(qū)域，相對(duì)危險(xiǎn)度為

23、1.5799;此外，還存在兩個(gè)次級(jí)高死亡聚集區(qū)，累積死亡率為64.47/10萬～183.27/10萬，分別位于王莊鎮(zhèn)（含19個(gè)高發(fā)村）和汶陽鎮(zhèn)（含3個(gè)高發(fā)村），其相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.4237和1.8164。
　　3）在一級(jí)集聚區(qū)內(nèi)，發(fā)病率和死亡率重疊的自然村（89個(gè)）占發(fā)病率高發(fā)自然村（112個(gè)）的79.46％。對(duì)于死亡率的時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示與單純的空間掃描統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，說明死亡率的空間熱點(diǎn)也較穩(wěn)定。上述結(jié)果表明在肥城市境內(nèi)，存

24、在空間位置固定的食管癌高發(fā)和高死亡的自然村，這些食管癌高發(fā)和高死亡自然村均聚集在西南部的孫伯鎮(zhèn)、安駕莊鎮(zhèn)、汶陽鎮(zhèn)和王莊鎮(zhèn)境內(nèi)，其發(fā)?。?009例）和死亡（2188例）病例數(shù)分別占總發(fā)?。?431例）和總死亡（7094例）病例數(shù)的35.69％和30.84％。
　　5.為探索肥城食管癌空間分布模式及其空間熱點(diǎn)是否具有特異性，本研究比較了食管癌與胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、肺癌、白血病、乳腺癌、腦部惡性腫瘤及其他惡性腫瘤的空間分布模式，結(jié)果顯

25、示食管癌的地理梯度變異方向、空間分布模式和熱點(diǎn)分布均與其它腫瘤有所不同，無空間疊加效應(yīng)，具有其特殊性;此外，食管癌12年累積發(fā)病數(shù)占全腫瘤發(fā)病數(shù)的34.21％，具有絕對(duì)發(fā)病優(yōu)勢(shì)，說明肥城存在與食管癌發(fā)生有關(guān)的特異地理危險(xiǎn)因素。
　　基于流行病學(xué)混雜三角逆運(yùn)用原理和病因推斷排他法構(gòu)建的GWR回歸模型顯示:
　　1)食管癌與胃癌具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的地理區(qū)域僅位于安駕莊鎮(zhèn)，且該區(qū)域也落在食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域之內(nèi)，二者地理危險(xiǎn)因素具有一定

26、的同質(zhì)性;但仍然存在較大的非高發(fā)熱點(diǎn)重合區(qū)域，提示盡管二者均屬于上消化道腫瘤但也具有各自特異的地理危險(xiǎn)區(qū)域。
　　2）食管癌和結(jié)直腸癌具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)區(qū)域均不與食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域重合，說明即使二者同屬消化道腫瘤，食管癌的地理危險(xiǎn)因素仍然與之明顯不同。
　　3）食管癌和肝癌具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)域也不與食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域重合，說明食管癌的高發(fā)地理危險(xiǎn)因素與同屬消化系統(tǒng)腫瘤的肝癌也具有明顯不同。
　　4）占據(jù)山東省發(fā)病順位

27、首位的肺癌在肥城市發(fā)病順位僅居第3位，肥城市食管癌累積發(fā)病率是肺癌累積發(fā)病率的2.23倍，且肺癌在肥城市整個(gè)區(qū)域內(nèi)并無明顯的高發(fā)區(qū)域，說明其發(fā)病與地理危險(xiǎn)因素關(guān)系不大，因此食管癌與肺癌的地理危險(xiǎn)因素也不具有同質(zhì)性。
　　5）白血病、乳腺癌、腦部腫瘤和其它腫瘤發(fā)病率極低，約為食管癌發(fā)病率的12.68％左右甚至更低，且均未發(fā)現(xiàn)與食管癌高發(fā)相重疊的區(qū)域。綜上所述，肥城市食管癌存在特異的高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域，其高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域與其它腫瘤不具有同質(zhì)性，

28、說明肥城市確實(shí)存在具有特異性的食管癌發(fā)病地理危險(xiǎn)因素，為名副其實(shí)的食管癌高發(fā)區(qū)。
　　6.以食管癌發(fā)病率為因變量，以目前可以收集到的可疑地理危險(xiǎn)因素（海拔高度、土壤類型、飲用水水質(zhì)檢測(cè)指標(biāo)等）為自變量進(jìn)行的GWR分析。結(jié)果顯示:模型擬合R2adj達(dá)32.3％，與全局普通最小二乘回歸的R2adj(14.4％)相比，具有顯著提高，說明食管癌地理危險(xiǎn)因素具有明顯的空間異質(zhì)性和空間結(jié)構(gòu)性特征;由局部R2adj空間分布圖可見，其地理變異梯度

29、方向和高擬合優(yōu)度區(qū)域均與食管癌發(fā)病率的地理變異梯度和高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域相吻合，說明在不同區(qū)域內(nèi)由模型中已知的地理危險(xiǎn)因素（飲用水中硝酸鹽氮、硫酸鹽、氯化物、pH值、耗氧量以及海拔高度和土壤構(gòu)成）可解釋食管癌發(fā)病變異的25-38％，但仍存在很多未知的食管癌地理危險(xiǎn)因素。同時(shí)由模型中各因素偏回歸系數(shù)P值的Kriging空間插值分布圖可見，水體中的硝酸鹽氮、硫酸鹽、氯化物和pH值以及海拔高度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的區(qū)域均與食管癌高發(fā)區(qū)域有所重疊，說明上述因

30、素是食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域內(nèi)的地理危險(xiǎn)因素;但只能解釋食管癌發(fā)病率空間變異的29.5％，提示肥城市仍然存在未知的導(dǎo)致食管癌發(fā)病的地理環(huán)境危險(xiǎn)因素。
　　研究結(jié)論
　　1.肥城市12年間食管癌累積發(fā)病率高達(dá)95.40/10萬，累積死亡率高達(dá)80.27/10萬，發(fā)病和死亡病例數(shù)分別占全惡性腫瘤發(fā)病和死亡病例數(shù)的34.21％和35.91％，所導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)為71956人年，均居惡性腫瘤首位。
　　2.肥城市食管癌發(fā)病率和死亡率均具

31、有明顯的空間自相關(guān)性，呈現(xiàn)顯著的空間結(jié)構(gòu)性和空間變異性。
　　3.肥城市食管癌發(fā)病、死亡及疾病負(fù)擔(dān)均呈現(xiàn)明顯的地理梯度變異性和方向性;自肥城市東北部的老城鎮(zhèn)向西南方向逐漸增加，至肥城市西南部的孫伯鎮(zhèn)達(dá)到最高，形成東北部的低發(fā)區(qū)域和西南部的高發(fā)區(qū)域并存的空間分布格局，自西北到東南出現(xiàn)高發(fā)區(qū)域和低發(fā)區(qū)域的地理界限。
　　4.肥城市小地域內(nèi)，食管癌高發(fā)病率和高死亡率的空間區(qū)域位置固定，均聚集在西南部的孫伯鎮(zhèn)、安駕莊鎮(zhèn)、汶陽鎮(zhèn)和王莊

32、鎮(zhèn)境內(nèi)部分自然村，其發(fā)病(3009例)和死亡（2188例）病例數(shù)分別占總發(fā)?。?431例）和總死亡（7094例）病例數(shù)的35.69％和30.84％。
　　5.肥城市食管癌存在特異的高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域，其高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域與其它腫瘤不具備同質(zhì)性，說明肥城市確實(shí)存在特異性的食管癌發(fā)病地理危險(xiǎn)因素，為名副其實(shí)的食管癌高發(fā)區(qū)。
　　6.飲用水中的硝酸鹽氮、硫酸鹽、氯化物和pH值以及海拔高度是導(dǎo)致食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域食管癌高發(fā)的地理危險(xiǎn)因素;但它們

33、只能解釋食管癌發(fā)病率空間變異的1/3，仍有2/3的地理危險(xiǎn)因素未被識(shí)別。
　　創(chuàng)新與不足
　　本研究的創(chuàng)新:
　　1.以山東肥城食管癌高發(fā)區(qū)為例，采用小地域分析方法，在微小地理尺度（自然村尺度）上闡明了食管癌的空間流行病學(xué)特征，為識(shí)別局域性食管癌地理危險(xiǎn)因素提供了依據(jù)。
　　2.將流行病學(xué)混雜三角逆運(yùn)用，采用病因推斷中的排他法，構(gòu)建了食管癌與其它惡性腫瘤之間的GWR模型，結(jié)果證明了肥城市存在特異的食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)

34、域，且高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域與其它腫瘤不具備同質(zhì)性;證實(shí)肥城市確實(shí)存在特異性的食管癌發(fā)病地理危險(xiǎn)因素，為名副其實(shí)的食管癌高發(fā)區(qū)。
　　3.初步證明了水體中的硝酸鹽氮、硫酸鹽、氯化物和pH值及海拔高度是導(dǎo)致食管癌高發(fā)熱點(diǎn)區(qū)域食管癌高發(fā)的地理危險(xiǎn)因素;但它們對(duì)食管癌發(fā)病率空間變異的解釋有限，需進(jìn)一步尋找更加特異的食管癌地理危險(xiǎn)因素。
　　本研究的不足:
　　僅在生態(tài)層面上獲得了上述三個(gè)創(chuàng)新性結(jié)論，缺乏基于嚴(yán)格的分析流行病學(xué)（病例對(duì)照