血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的相關(guān)性研究.pdf

1、血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）是1948年由德國(guó)科學(xué)家Hartert發(fā)明，用于檢測(cè)血液凝固過(guò)程中血凝塊的粘彈性特征。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，已經(jīng)成為床旁快速凝血檢測(cè)方法。血栓彈力圖儀經(jīng)過(guò)設(shè)備改良、技術(shù)升級(jí)，形成旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測(cè)定儀（rotational thromboelastometry，ROTEM），二者原理相同，參數(shù)有所差異，目前兩種設(shè)備均被臨床廣泛使用。通過(guò)使用多種不同的激活劑或抑制劑，TEG和ROTE

2、M能夠形成一組實(shí)驗(yàn)，如快速 TEG檢測(cè)、肝素酶對(duì)比 TEG檢測(cè)、血小板圖TEG檢測(cè)、外源性凝血途徑旋轉(zhuǎn)式血栓彈力儀檢測(cè)（extrinsically activatedROTEM， EXTEM）、內(nèi)源性凝血途徑旋轉(zhuǎn)式血栓彈力儀檢測(cè)（intrinsically activated ROTEM， INTEM）、纖維蛋白原功能性旋轉(zhuǎn)式血栓彈力儀檢測(cè)（fibrinogen polymerization ROTEM，F(xiàn)IBTEM）等，量化檢測(cè)凝血過(guò)

3、程的不同方面。TEG較傳統(tǒng)的凝血檢查有較多的優(yōu)點(diǎn)：檢測(cè)時(shí)間短，動(dòng)態(tài)提供血凝塊形成信息和纖溶狀況，識(shí)別凝血異常原因。目前國(guó)內(nèi)TEG檢查主要在一些大的綜合性醫(yī)院開(kāi)展，用于凝血功能檢測(cè)和指導(dǎo)輸血治療，已經(jīng)被證實(shí)在一些情況下優(yōu)于傳統(tǒng)凝血檢查，其應(yīng)用有望擴(kuò)展至藥品監(jiān)測(cè)，診斷和治療先天性出血障礙等多方面。盡管血栓彈力圖（TEG）相關(guān)技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但是與傳統(tǒng)凝血功能檢查（conventional coagulation tests，CCTs）

4、的相關(guān)性以及指導(dǎo)臨床診療的有效性及安全性尚不明確，需進(jìn)一步證實(shí)。
　　目的：
　　探討急重癥患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢查的相關(guān)性以及各自的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)血栓彈力圖指導(dǎo)臨床輸血治療的有效性及安全性，為血栓彈力圖的臨床應(yīng)用提供證據(jù)。
　　方法：
　　12015年8月至2016年9月西京醫(yī)院急診科急重癥患者，排除患有已知的血小板、纖維蛋白原功能異常及進(jìn)行各種抗血小板治療和抗凝治療的患者，同時(shí)進(jìn)行TEG和常規(guī)凝血功能檢查，總

5、共193例納入研究。對(duì)臨床意義相似的TEG參數(shù)和傳統(tǒng)凝血檢查參數(shù)，以及TEG各參數(shù)間進(jìn)行相關(guān)性分析，探討各參數(shù)意義；應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析R診斷PT或APTT異常的靈敏度、特異度；采用亞組分析，分析單純血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度異常時(shí)a、MA的變化情況，了解a、MA反映PLT、FIB異常的能力；比較兩種檢測(cè)方法整體凝血狀況的評(píng)估差異；對(duì)創(chuàng)傷患者

6、，分別根據(jù)TEG和常規(guī)凝血檢查結(jié)果預(yù)測(cè)血制品輸注率，比較兩者輸注率差異。
　　2計(jì)算機(jī)檢索迄今2017年P(guān)ubMed、Embase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中收錄的有關(guān)血栓彈力圖（包括ROTEM）指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)，搜集血栓彈力圖（包括ROTEM）指導(dǎo)輸血與傳統(tǒng)凝血功能檢查或臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)輸血比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工

7、具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，使用Review Manager5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和綜合，并繪制森林圖，對(duì)異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源的資料，采用描述性分析；采用GRADEpro3.6軟件對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)。
　　結(jié)果：
　　1急重癥患者血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血檢查的對(duì)比研究
　　1.1血栓彈力圖（TEG）參數(shù)與相應(yīng)傳統(tǒng)凝血檢查參數(shù)之間Spearman相關(guān)性分析結(jié)果：R與PT（r=0.2，P=0.004）、APTT

8、（r=0.4，P＜0.001）均呈弱相關(guān)，MA與FIB（r=0.5，P＜0.001）、PLT（r=0.6，P＜0.001）呈中度相關(guān)；FIB與a凝固角（r=0.28，P＜0.001）、K（r=-0.30，P＜0.001）呈弱相關(guān)；PLT與a（r=0.5，P＜0.001）、K（r=-0.5， P＜0.001）中度相關(guān)；TEG各參數(shù)之間相關(guān)性分析結(jié)果：R與MA（r=-0.17，P=0.019）不相關(guān)，R與K（r=0.5，P＜0.001）、a

9、（r=-0.5，P＜0.001）為中度相關(guān)， K與a（r=-0.9， P＜0.001）、MA（r=-0.8，P＜0.001）及a與MA（r=0.7，P＜0.001）高度相關(guān)。
　　1.2 R反映PT、APTT異常的ROC曲線分析結(jié)果：根據(jù)ROC曲線，以R>10min診斷PT>15.1s，敏感度（Se）為32％（95%CI，0.20-0.47），特異度（Sp）為90%（95%CI，0.84-0.94）；以R>10min診斷APTT>

10、41.8s，敏感度（Se）為39%（95%CI，0.25-0.54），特異度（Sp）為91%（95%CI，0.85-0.95）；以R<5min診斷APTT<22.7s，敏感度為33%（95%CI，0.16-0.55），特異度為85%（95%CI，0.78-0.90）。
　　1.3納入PLT計(jì)數(shù)或FIB濃度異?；颊吖?42例，單純PLT計(jì)數(shù)異常患者39例，其中a、MA的異常率分別為62%、56%；單純FIB濃度異?；颊?7例，其中a

11、、MA的異常率分別為36%、61%。
　　1.4納入高血壓顱內(nèi)出血患者26例，創(chuàng)傷患者65例，其中10例高血壓顱內(nèi)出血患者、8例創(chuàng)傷患者常規(guī)凝血檢查未發(fā)現(xiàn)異常，而TEG檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的纖維蛋白原或血小板功能性異常。
　　1.5納入創(chuàng)傷患者65例，常規(guī)凝血檢查預(yù)測(cè)7例患者需要輸注血漿，輸注率為10%；TEG預(yù)測(cè)只有1例需要輸注血漿，輸注率為2%，卡方檢驗(yàn)X2=4.17，P=0.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2血栓彈力圖

12、指導(dǎo)臨床輸血療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)
　　2.1與傳統(tǒng)凝血檢查或臨床經(jīng)驗(yàn)相比，血栓彈力圖指導(dǎo)輸血能夠減少?lài)g(shù)期RBC輸注率[RR=0.83，95％CI(0.75，0.92)，P=0.00004]、FFP輸注率[RR=0.41，95％CI(0.32，0.52)，P＜0.00001]及術(shù)后再次手術(shù)率[RR=0.56，95％CI(0.33，0.97)，P=0.04]，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量均為低。
　　2.2血栓彈力圖指導(dǎo)輸血與傳統(tǒng)凝血檢查或

13、臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)輸血相比，圍術(shù)期血小板輸注率[RR=0.74，95％CI(0.51，1.06)，P=0.10]、出血量[MD=-66.41，95％CI(-166.12，33.31)，P=0.19]無(wú)差異，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量均為極低；圍術(shù)期死亡率[RR=0.93，95％CI(0.44，1.95)，P=0.84]無(wú)差異，GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量為低。
　　結(jié)論：
　　1 TEG參數(shù)和傳統(tǒng)凝血檢查各參數(shù)相關(guān)性不強(qiáng)，TEG檢測(cè)凝血因子

14、異常靈敏度低于PT、APTT；MA或a凝固角對(duì)于單純PLT計(jì)數(shù)、FIB濃度輕中度異常，反映靈敏度不高，TEG主要反映功能上的異常，對(duì)數(shù)量上的輕度變化不敏感；TEG能發(fā)現(xiàn)常規(guī)凝血檢查不能檢測(cè)到的異常，TEG指導(dǎo)的復(fù)蘇可能減少創(chuàng)傷患者血漿的輸注率。TEG較 CCTs有一定的優(yōu)越性，但是不能完全取代傳統(tǒng)凝血功能檢查。常規(guī)凝血檢查同時(shí)結(jié)合 TEG，既可以了解個(gè)別成分的改變，也可以掌握整體的凝血狀況，有利于臨床治療。
　　2根據(jù)目前的RCT