血栓彈力圖在創(chuàng)傷性凝血病評估

1、血栓彈力圖在創(chuàng)作性凝血病評估中的價值,玉環(huán)縣人民醫(yī)院ICU鄭孝敬,創(chuàng)傷性凝血病,25-35%創(chuàng)傷患者入院時伴隨有凝血病的發(fā)生。包括:稀釋性凝血?。捍罅枯斠汗δ苄阅。旱蜏?、酸中毒，引起凝血因子、血小板、血管功能障礙。消耗性凝血?。?DIC,早期識別創(chuàng)傷性凝血病,傳統(tǒng)方法：監(jiān)測PT、APTT，研究顯示這些指標更適用于血友病及抗凝治療的監(jiān)測，不能有效地用于創(chuàng)傷患者凝血病及出血情況的監(jiān)測與治療。血栓彈力圖（TEG）：是一種床邊即

2、時的用以評估凝血過程中全血黏彈性特征的檢測方法，在凝血病的識別以及指導輸血治療等方面均優(yōu)于血漿常規(guī)凝血功能試驗。,TEG基本原理,體內(nèi)凝血過程受凝血因子的活性、血小板的數(shù)量及功能、纖溶系統(tǒng)活性等多種因素共同影響。TEG記錄在體外條件下全血纖維蛋白聚合過程中黏彈性指標的連續(xù)性變化，用圖形的方式全方位顯示凝血塊形成的時間、動力學、強度以及隨后的溶解過程，反映不同的血漿成分以及細胞成分對凝血系統(tǒng)的影響，從而能夠?qū)δδ茏龀鋈嫘缘脑u估。,

3、TEG曲線圖,,曲線含義,R（反應時間/凝血時間）：是指從試驗開始到凝血塊開始形成的時間，對應凝血過程的啟動階段，反映凝血因子的活性。K：是指從凝血塊開始形成到TEG曲線振幅達到20mm的時間。和a角一起對應凝血過程的擴增階段，反映凝血塊的動力學及纖維蛋白的形成與交聯(lián)。,曲線含義,MA（最大振幅）：代表TEG曲線的最高點，反映凝血塊的強度。血小板的數(shù)量、功能以及血小板與纖維蛋白之間的交互作用可以影響MA的數(shù)值。LY30：MA之后30

4、分鐘的曲線振幅（A30），其與MA的差值反映了纖溶系統(tǒng)的活性，通常用LY30代表，對應凝血過程的傳播階段。,TEG在創(chuàng)傷性凝血病評估中的作用,在保護性生理止血機制作用下，患者遭受創(chuàng)傷時，常首先表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)的激活，而纖溶系統(tǒng)則呈現(xiàn)激活-抑制-再活化的過程。TEG結果與創(chuàng)傷嚴重程度密切相關：創(chuàng)傷后機體適應性反應的目的是止血，并維持微血管開放。不同創(chuàng)傷嚴重程度的患者，其體內(nèi)凝血與抗凝的抗衡作用并不一致，使得TEG顯示出不同的結果。,TE

5、G結果與創(chuàng)傷嚴重程度密切相關,創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）：ISS35分：嚴重創(chuàng)傷，TEG常表現(xiàn)為原發(fā)纖溶亢進狀態(tài)。,不同的TEG曲線圖,,TEG診斷創(chuàng)傷性凝血病優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢測,常規(guī)凝血功能檢測：PT、APTT、PLT計數(shù)、Fb。這些指標在出血性創(chuàng)傷患者中準確性并不高，所需檢驗時間較長，不能準確反映包括內(nèi)皮細胞、血小板交互作用、凝血酶生成等影響凝血與纖溶平衡的全血環(huán)境。查PT所需時間78分鐘，準確性約71%。TEG檢測5分鐘時

6、凝血塊幅度如低于35mm，對診斷急性創(chuàng)傷性凝血病的準確性達77%。,TEG診斷創(chuàng)傷性凝血病優(yōu)于常規(guī)凝血功能檢測,無論單純低體溫、失血性休克還是低溫聯(lián)合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未見明顯異常改變。而TEG檢查結果顯示，單純低體溫能夠延長起始凝血時間(R)及血凝塊生成時間(K)并降低凝血速度(a),單純失血性休克僅能降低凝血塊的強度(MA),而低體溫聯(lián)合失血性休克時可使R、K、a角及MA均明顯降低。,TEG指導創(chuàng)傷性

7、凝血病患者的復蘇治療,經(jīng)典的止血性的復蘇：血漿、血小板及抗纖溶制劑的輸注。目前公認對于創(chuàng)傷后第一個24小時內(nèi)存在危及生命大出血的患者應該按照1：1：1的比例輸注紅C、血漿及血小板，即“損傷控制性復蘇”。但在隨后的治療過程中，常常因為缺乏有效的實時的監(jiān)測與評估凝血功能的方法，即“目標指導性治療策略”，從而使得血液制品濫用的現(xiàn)象廣泛存在。,TEG指導創(chuàng)傷性凝血病患者的復蘇治療,在歐洲和美國外科領域，應用TEG指導術中及術后血液制品輸注已經(jīng)

8、超過25年，能夠減少血液制品尤其是血漿的輸注。Holcomb等對1974例創(chuàng)傷患者比較TEG與常規(guī)凝血功能試驗在指導血液制品輸注方面的作用，結果發(fā)現(xiàn)a在預測大量紅細胞輸注方面優(yōu)于PT/APTT或INR，在預測血漿輸注方面優(yōu)于纖維蛋白原水平，而MA在預測血小板輸注方面要優(yōu)于血小板計數(shù)。,藥理性的復蘇治療,定義：在TEG的指導下，在應用晶體液及膠體液復蘇的同時補充患者所需要的不同的凝血因子成分，以達到糾正創(chuàng)傷性凝血病的目的。有人證實應用

9、TEG作為目標指導應用纖維蛋白原和凝血酶原復合物治療創(chuàng)傷性凝血病與傳統(tǒng)輸注新鮮冰凍血漿等方法相比較能夠降低血漿及血小板的用量。,TEG能發(fā)現(xiàn)纖溶亢進,TEG是目前臨床唯一能夠早期發(fā)現(xiàn)纖溶亢進的檢查手段，對于及時給予抗纖溶治療提供極大的幫助。創(chuàng)傷性凝血病的患者如存在原發(fā)纖溶亢進，也是給予rFV IIa的一個指征。,TEG的優(yōu)勢,TEG檢測指標可以全面反映血漿成分與細胞成分（包括血小板、紅細胞、白細胞、微粒）對凝血形成的聯(lián)合作用。檢測終

10、點與臨床過程密切相關，即包括凝血塊的形成，還包括凝血塊的退縮以及繼發(fā)纖溶的情況。TEG可在床邊短時間內(nèi)完成檢測，有助于臨床醫(yī)生的診療判斷。,TEG的局限性,盡管TEG能夠調(diào)節(jié)檢測血標本的溫度，但通常是在37℃條件下完成測試，因此患者低體溫對凝血功能的影響作用被忽略。凝血因子的活化最終導致凝血酶的生成，從而可能掩蓋了一些抗血栓藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥、磷酸二酯酶抑制劑等對血小板功能的抑制，因此，即使TEG結果正常也不能完全除外血小