基于公開的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整模型的構(gòu)建研究.pdf

1、研究目的:
　　耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染是最主要的醫(yī)院感染之一，已成為醫(yī)院感染預(yù)防和控制面臨的的重要難題，被列為了世界三大最難解決的感染性疾病的首位。MRSA醫(yī)院感染影響因素多，耐藥譜廣，臨床治療困難，不但增長病人的住院時間，也大幅度增加了病人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我國已成為了MRSA感染影響最嚴(yán)重的國家之一。
　　透明監(jiān)管是一項(xiàng)前沿管理創(chuàng)新舉措，作為改善醫(yī)院感染績效的手段得到歐美等國家廣泛地認(rèn)可與推廣。這些國家將醫(yī)

2、院感染指標(biāo)（如CLABSI、CAUTI）強(qiáng)制公開，但由于不同病例組合差異較大，所以院感指標(biāo)公開前須要進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整，否則就會得出誤導(dǎo)性的結(jié)論。同時，風(fēng)險調(diào)整后的感染率也更利于追蹤和反映醫(yī)院感染防控隨時間的進(jìn)步。美國作為院感防控的標(biāo)桿已具備成熟的醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整和公開實(shí)踐基礎(chǔ)。我國雖然在醫(yī)院感染監(jiān)管上有所嘗試，但一直停留在醫(yī)院范圍內(nèi)的監(jiān)測，未在醫(yī)院間進(jìn)行有效的公開比較。
　　因此，本研究通過學(xué)習(xí)美國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，利用循證實(shí)踐的方法構(gòu)建M

3、RSA醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整模型，為日后我國開展MRSA醫(yī)院感染公開工作提供了風(fēng)險調(diào)整工具，可以更加合理地、公平地、真實(shí)地反映不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRSA醫(yī)院感染控制績效的相對水平，最終以促進(jìn)我國MRSA醫(yī)院感染透明監(jiān)管的有效實(shí)施。
　　研究方法:
　　通過文獻(xiàn)質(zhì)量評價，納入高水平和高質(zhì)量的文獻(xiàn)研究。界定相關(guān)概念并確定風(fēng)險因素范圍，排除醫(yī)療過程（醫(yī)療服務(wù)、管理）等非患者相關(guān)因素，構(gòu)建基于醫(yī)院信息公開的MRSA醫(yī)院感染風(fēng)險因素集?；陲L(fēng)險調(diào)

4、整因素相關(guān)要求、信息的可獲取性和完整性，制作數(shù)據(jù)采集量表，隨機(jī)納入住院患者開展實(shí)證研究。使用單因素分析、Logistic回歸、ANN神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和決策樹的方法確定關(guān)鍵風(fēng)險因素，繪制ROC曲線和計算C指數(shù)等參數(shù)進(jìn)行評價，最終構(gòu)建MRSA醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整模型。
　　研究結(jié)果:
　?。?）基于醫(yī)院信息公開的風(fēng)險因素研究
　　1）風(fēng)險因素范圍的界定：人口學(xué)特征、一年內(nèi)的醫(yī)療利用情況、基于診斷的健康信息、（入院前）藥物使用信息及自我

5、報告健康狀況。
　　2）文獻(xiàn)質(zhì)量評價及風(fēng)險因素集：納入31篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，質(zhì)量平均得分為7.1分。一共63個MRSA醫(yī)院感染影響因素，根據(jù)適合公開因素的界定范圍，排除醫(yī)療過程相關(guān)等非患者因素，風(fēng)險因素集一共納入24個因素。
　?。?）MRSA醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整模型構(gòu)建
　　1）MRSA感染率及檢出率：共503例住院患者進(jìn)入研究，其中MRSA醫(yī)院感染患者47例（9.34％）。111例（22.1%）住院患者入院時檢出MRSA，

6、329例（65.4%）住院患者在住院過程中檢出MRSA。
　　2）MRSA感染的Logistic回歸分析：留置導(dǎo)管史（P=0.001）、白細(xì)胞計數(shù)（P<0.001）、MRSA定植（P<0.001）和高血壓（P=0.004）納入回歸模型，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P值為0.229，模型數(shù)據(jù)擬合良好。Nagelkerke R方值為0.59，靈敏度、特異度和總體準(zhǔn)確率分別為55.3%、98.5%和94.4%，C指數(shù)為0.

7、932。最終風(fēng)險調(diào)整模型：
　　Y=1/1+e.(-6.473+1.704X1+2.605X2+3.486X3+1.408X4)
　　Y為模型的預(yù)測概率，X1、X2、X3和X4分別為留置導(dǎo)管史、白細(xì)胞計數(shù)、MRSA定植及高血壓。風(fēng)險調(diào)整結(jié)果：MRSA SIR=（O1+O2+…+On）/(Y1+Y2+…+Yn)
　　(O:某個患者實(shí)際患MRSA醫(yī)院感染的情況，1代表患，0代表不患)
　　3）MRSA感染的ANN神經(jīng)

8、網(wǎng)絡(luò)分析：將重要性前五的變量（依次是MRSA定植、白細(xì)胞計數(shù)、留置導(dǎo)管史、住院史和高血壓）納入模型，靈敏度、特異度和總體準(zhǔn)確率分別為46.8%，97.8%和93.0%，C指數(shù)為0.931。
　　4）MRSA感染的決策樹分析：納入模型并與MRSA醫(yī)院感染關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的因素依次是MRSA定植、白細(xì)胞和留置導(dǎo)管史。靈敏度、特異度和總體準(zhǔn)確率分別為72.3%、96.5%和94.2%，C指數(shù)為0.917。
　　5）MRSA醫(yī)院感染風(fēng)險調(diào)整

9、模型構(gòu)建方法的討論：構(gòu)建ANN神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型時，網(wǎng)絡(luò)隱藏層數(shù)和單元數(shù)的選擇沒有理論指導(dǎo)，主要靠經(jīng)驗(yàn)，也不能很好的解釋變量作用，對于加權(quán)值和閾值是沒有記憶能力，如果學(xué)習(xí)樣本改變，網(wǎng)絡(luò)就需要從新開始訓(xùn)練。決策樹問題類似，而Logistic回歸模型操作簡單，預(yù)測效果較好，對變量和結(jié)果解釋最好，且模型穩(wěn)定有利于推廣使用。
　　研究結(jié)論:
　　本研究發(fā)現(xiàn)，適合透明的MRSA醫(yī)院感染風(fēng)險因素包括MRSA定植、留置導(dǎo)管史、白細(xì)胞計數(shù)、高血壓