天皰瘡的皮膚病理學(xué).pdf

1、背景：
　　天皰瘡是一種慢性、復(fù)發(fā)性的由表皮細(xì)胞松解引起的自身免疫性疾病，臨床上表現(xiàn)為皮膚、粘膜水皰、大皰，皰壁易破，嚴(yán)重病例水皰破裂后可形成廣泛的糜爛面，導(dǎo)致皮膚屏障破壞、細(xì)菌感染、低蛋白血癥等并發(fā)癥，可引起患者死亡。其發(fā)病率相對(duì)較低，但死亡率高，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使其顯著下降。目前引起患者死亡的主要原因并不是疾病本身，而是來(lái)自于糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的副作用。而早期診斷及治療，可減少糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的用量，獲得更好的預(yù)后。

2、
　　天皰瘡的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫熒光檢查，盡管直接免疫熒光抗體陽(yáng)性是診斷天皰瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，但組織病理的改變，可指導(dǎo)臨床分型，以確定不同的治療方案，因此研究天皰瘡組織病理特征改變，具有十分重要的意義。
　　天皰瘡組織病理為表皮角質(zhì)形成細(xì)胞出現(xiàn)棘層松解改變，進(jìn)而導(dǎo)致裂隙、水皰，既往研究多報(bào)道毛囊可出現(xiàn)棘層松解改變，而關(guān)于汗腺、汗管、皮脂腺是否亦出現(xiàn)此現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)報(bào)道。
　　目的：
　　描述天皰瘡患

3、者的組織病理特征，重點(diǎn)分析皮膚附屬器是否出現(xiàn)棘層松解改變，為診斷提供新的依據(jù)。
　　方法：
　　收集2005年01月01日～2015年12月31日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科天皰瘡住院患者123例。根據(jù)患者住院信息找出相應(yīng)的病理切片。由2名對(duì)皮膚病理具有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生查看所有切片2次。記錄每個(gè)切片的裂隙水平（對(duì)于尋常型，分為3種情況，真皮乳頭上裂隙、基底上裂隙，基層上數(shù)層棘層細(xì)胞上裂隙）；皰液內(nèi)容物；表皮其他改變；真

4、皮炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的范圍、類(lèi)型；真皮其他改變；切片中是否有毛囊、皮脂腺、汗腺及導(dǎo)管，若有，是否可見(jiàn)棘層松解性改變及其他改變。同時(shí)記錄所有患者的姓名，性別，就診年齡，病史，皮損部位，粘膜受累及部位，個(gè)人史，家族史，糖皮質(zhì)激素最大應(yīng)用劑量，激素首次減量時(shí)間，病情緩解時(shí)激素劑量，免疫抑制劑的種類(lèi)及用量，免疫熒光類(lèi)型，天皰瘡類(lèi)型。統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行相關(guān)分析。
　　結(jié)果：
　　1．一般情況：123例天皰瘡患者中，性別：男55人（44.7％），女

5、68人（55.3%），男：女之比為1：1.24；就診年齡：范圍18歲-87歲，平均年齡±標(biāo)準(zhǔn)差為53.05±14.14歲；病程：7天-12年，平均病程±標(biāo)準(zhǔn)差為10.69±19.60月；發(fā)病年齡：范圍18歲-87歲，平均年齡±標(biāo)準(zhǔn)差為52.33±14.14歲。
　　2．皮損累及范圍：123例患者，僅皮膚受累45例（34.15%），皮膚粘膜受累72例（60.98%），僅粘膜受累6人（4.87%）?？傮w來(lái)說(shuō)，粘膜受累及的共78人（63

6、.41%），其中累及口腔的有71人，占總?cè)藬?shù)為57.72%，占粘膜累及人數(shù)91.03%。皮膚累及較多的部位有：頭面部、軀干、四肢。個(gè)人史：糖尿病6人（5人為2型糖尿病，1人為1型糖尿?。⒏哐獕?0人、腦血管病8人、慢性乙型肝炎2人、銀屑病1人、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1人、甲亢1人、慢性淺表性胃炎3人、腸激熱綜合征1人、慢性蕁麻疹1人。家族史：1例家族中皆有糖尿病，1例家族中皆有高血壓，余未有其他家族性病史。
　　3．糖皮質(zhì)激素及免疫抑制

7、劑使用情況如下：（1）糖皮質(zhì)激素：住院患者123人，使用糖皮質(zhì)激素激素為120人（97.56%）。因患者原因?qū)е伦≡簳r(shí)間短，未能明確記錄激素用量情況而去除病例3例。對(duì)117例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（均以潑尼松為劑量單位）患者進(jìn)行分析：最大的應(yīng)用劑量范圍為37.5mg-150mg，平均最大劑量±標(biāo)準(zhǔn)差為78.34±22.39mg，第一次激素減量時(shí)間范圍為4-35天，平均時(shí)間±標(biāo)準(zhǔn)差13.60±6.44天，病情緩解時(shí)激素劑量為30-80mg，平均劑

8、量為50.03±12.48mg。（2）123例患者使用輔助藥物如下:①免疫抑制劑共54人（43.90%），具體如下：環(huán)磷酰胺針40人（占總?cè)藬?shù)及免疫抑制劑者分別為35.52%和74.07%）、硫唑嘌呤片6人（4.88%和11.11%）、霉酚酸酯1人（0.81%和1.85%）、環(huán)孢素膠囊1人（0.81%和1.85%）、甲氨蝶呤針1人（0.81%和1.85%）、雷公藤多苷膠囊8人（6.50%和14.81%）；②抗炎制劑：沙利度胺片4人（占總

9、人數(shù)3.25%）、羥氯喹片3人（2.44%）。用法及用量：環(huán)磷酰胺針靜脈沖擊治療400mg或600mg/周，應(yīng)用次數(shù)為1-6次，大部分為3-4次；硫唑嘌呤片100-200mg/天口服；霉酚酸酯1.0g/天口服；環(huán)孢素膠囊100-200mg/天口服，沙利度胺片50mg-100mg/天口服，甲氨蝶呤針10mg/周肌注，羥氯喹片0.2-0.4g/天口服，雷公藤60mg/天口服。因所收集樣本天皰瘡患者均為成人，以上所用劑量均為成人劑量。

10、　　4．123例天皰瘡患者，尋常型91例（71.54%），增殖型3例（4.88%）、落葉型23例（6.50%），紅斑型3例（14.63%），IgA型3例（2.44%）。直接免疫熒光表現(xiàn)如下：IgG陽(yáng)性/弱陽(yáng)性12例，C3陽(yáng)性/弱陽(yáng)性10例，IgG和C3均陽(yáng)性/弱陽(yáng)性98例，IgA、IgG和C3均陽(yáng)性2例，IgA、C3陽(yáng)性1例，均為棘細(xì)胞間網(wǎng)狀沉積。
　　5．天皰瘡組織病理特征如下：裂隙水平改變：尋常型可見(jiàn)裂隙發(fā)生于真皮乳頭上、基底

11、細(xì)胞層上、基底上多層棘層松解細(xì)胞上，落葉型或紅斑型可見(jiàn)顆粒層水皰、裂隙，部分不能看見(jiàn)其角質(zhì)層和顆粒層，也未見(jiàn)明顯水皰，但可見(jiàn)散在棘層松解細(xì)胞；水皰內(nèi)容物：棘層松解細(xì)胞（單個(gè)或成堆，幾乎全部可見(jiàn)）、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、多或少量纖維素，以上單一或混合出現(xiàn)；表皮其他改變：常見(jiàn)有基底層上細(xì)胞空泡變性，此改變僅出現(xiàn)于PV，還可見(jiàn)海綿狀水腫，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞單一或混合性外滲，角化不全、角化不良，痂皮形成，少見(jiàn)有

12、棘層肥厚，角層下膿皰；真皮炎癥細(xì)胞范圍及類(lèi)型：大部分為淺層圍管性，少見(jiàn)為彌漫性，細(xì)胞類(lèi)型常見(jiàn)淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞，單一或混合浸潤(rùn)，少數(shù)還可見(jiàn)漿細(xì)胞；真皮其他改變：色素失禁常見(jiàn)，還可見(jiàn)血管擴(kuò)張。
　　6．皮膚附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺、汗管）改變：123例患者，出現(xiàn)棘層松解改變結(jié)果如下：毛囊35例，同時(shí)周?chē)檠装Y細(xì)胞浸潤(rùn)10例；皮脂腺10例，同時(shí)伴周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)3例；汗管10例，周?chē)匆?jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；汗腺0例，

13、周?chē)匆?jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。皮膚附屬器結(jié)構(gòu)正?；颊?，僅可見(jiàn)毛囊周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)2例。
　　7．利用Spss22.0卡方檢驗(yàn)，PV裂隙水平在三個(gè)部位出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三種情況兩兩比較，結(jié)果均為P＝0.000；毛囊出現(xiàn)棘層松解時(shí)更易伴發(fā)周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＝0.000。
　　結(jié)論：
　　1．尋常型天皰瘡裂隙可出現(xiàn)于基底層上、真皮乳頭上及基底上多層棘層細(xì)胞上，其中以基底層上為最常見(jiàn)。
　　2．落葉型或紅斑型天