病理學腫瘤

1、第五章 腫 瘤,病理學教研室,?腫瘤是常見病、多發(fā)病?可分為良性和惡性兩大類?惡性腫瘤俗稱癌癥 cancer?癌癥的發(fā)病率、死亡率在逐漸上升： 中國——城市癌癥死亡率居第一位 農村癌癥死亡率居第三位 歐美——癌癥的死亡率居第二位,第一節(jié) 腫瘤的概念,腫瘤(tumor, neoplasm)是機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去了對其生長的正常調控，導致細胞異常

2、增殖而形成的新生物。常表現為局部腫塊。,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖的區(qū)別,非腫瘤性增殖---多克隆性:符合機體需要的生物學過程受到控制，有一定限度引起細胞增殖的原因消除后一般不再繼續(xù)增生增殖的組織或細胞能夠分化成熟,腫瘤性增殖與非腫瘤性增殖的區(qū)別,腫瘤性增殖----單克隆性:跟機體不協調，對機體有害失去控制，具有相對的自主性引起腫瘤增殖的初始原因去除后，仍能繼續(xù)生長不同程度失去了分化成熟的能力,5,6,第二節(jié) 腫瘤的

3、形態(tài),（一）腫瘤的肉眼觀形態(tài)1.腫瘤的數目和體積2.腫瘤的形狀3.腫瘤的顏色4.腫瘤的硬度,（二）腫瘤的組織結構1.腫瘤的實質2.腫瘤的間質,,(一) 腫瘤的肉眼觀形態(tài) 1. 腫瘤的數目和體積,數目：通常一個，也可多個,體積：小者顯微鏡下才能發(fā)現，大者可達數十千克。腫瘤的大小與良、惡性，生長時間和發(fā)生部位有關。惡性腫瘤生長快，腫瘤長不大，患者發(fā)生轉移導致病人死亡。,圖片1 圖片2,,,,,,,2.腫瘤的形狀,良性：乳

4、頭狀，息肉狀，結節(jié)狀,分葉狀,囊狀。惡性：浸潤性，潰瘍狀。,,胃 癌,,3.腫瘤的顏色,由組成腫瘤的組織、細胞及其產物的顏色決定。一般灰白或灰紅。特殊：黃色如脂肪瘤，紅色如血管瘤，黑色如黑色素瘤，綠色如綠色瘤,,,,,,4.腫瘤的硬度,腫瘤一般比周圍正常組織硬，而且與腫瘤的種類，實質和間質的比例，有無變性、壞死、出血有關。如脂肪瘤軟，纖維瘤和神經纖維瘤韌，骨瘤硬。實質多，間質少的腫瘤軟，相反則硬。,,指腫瘤細胞本身，它決定腫瘤

5、的生物學行為（良、惡性）。 大多數腫瘤只有一種實質，有的可為二種和二種以上。 如乳腺纖維腺瘤；畸胎瘤。,1.腫瘤的實質（parenchyma）,,實質,,一般為纖維結締組織、血管、淋巴管。作用：支架及營養(yǎng)。間質中尚可有：淋巴細胞，肌纖維母細胞等。個別腫瘤無間質：例 絨癌,2.腫瘤的間質(stroma）,第三節(jié) 腫瘤的分化與異型性,一.基本概念1.異型性的概念2.分化的概念二. 異型性的表現（一）細胞的異型性1.細胞

6、多形性 2.核的多形性 （二）組織結構的異型性三.異型性的意義,一、基本概念,1、分化（differentiation)：腫瘤組織在形態(tài)和功能上可以表現出與某種正常組織的相似之處，這種相似性稱為腫瘤分化。2、異型性(atypia)：腫瘤在細胞形態(tài)和組織結構上與其來源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。,（一）細胞的異型性1、腫瘤細胞通常比相應正常細胞大。2、細胞多形性：形態(tài)、大小不一致，有時出現瘤巨細胞。,二、異

7、型性的表現,3、 核的多形性體積變大，核 / 漿比例增大形狀不規(guī)則，多形性HE染色：深藍、致密（DNA增多）染色質：粗，核膜厚核仁：明顯，大，多個核分裂增多，可見病理性核分裂（診斷惡性腫瘤有意義）,,,,,,,,,,（二）組織結構的異型性,腫瘤組織在空間排列方式上與相應正常組織的差異稱為腫瘤組織結構的異型性。腫瘤細胞排列紊亂、極性消失，失去了正常的組織結構。,正常鱗狀上皮,,,,顆粒層,棘細胞層,基底層,排列方向,,,,

8、病理學診斷腫瘤性質和惡性程度的形態(tài)依據。 異型性小，高分化，提示良性或低度惡性； 異型性大，低分化，提示高度惡性。,,間變：惡性腫瘤細胞缺乏分化，異型性顯著，高度惡性。,三、異型性意義,,一、命名原則 （一）腫瘤命名的一般原則 1．良性腫瘤命名 部位 + 組織來源 + 瘤 如：子宮平滑肌瘤 胃腺瘤,第四節(jié) 腫瘤的命名與分類,2．惡性腫瘤命名 1)癌(carcinoma): 上

9、皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。 部位 + 組織來源 + 癌 例：胃腺癌 2)肉瘤(sarcoma)： 間葉組織發(fā)生的惡性腫瘤。部位 + 組織來源 + 肉瘤 例:股骨骨肉瘤,1.母細胞瘤：形態(tài)結構類似幼稚組織，可 以良性，也可以惡性。 如良性：骨母細胞瘤。惡性：神經母細胞瘤。2.稱為瘤或病，實為惡性。如：白血病、精原細胞瘤、無性細胞瘤。3.直接稱為：惡性……瘤：如：惡性腦膜瘤。,（二）腫瘤命名的特殊情況,4.以人名

10、命名：如：尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤。5.以腫瘤形態(tài)命名：如：透明細胞癌。6.……瘤?。荷窠浝w維瘤病、脂肪瘤病等。7.畸胎瘤：含有兩個以上胚層的多種成分。,（二）腫瘤命名的特殊情況,見書中表1．上皮組織2．間葉組織3．淋巴造血組織4．神經組織和腦脊膜5. 其他組織,二、分類,第五節(jié) 腫瘤的生長和擴散,重點,1.  膨脹性生長2.  浸潤性生長3.  外生性生長,（一）腫瘤的生長方式,一、腫瘤

11、的生長,1．膨脹性生長 良性腫瘤的生長方式,圖片,,膨脹性生長--------特點,生長緩慢體積增大時,向外推擠但不侵犯周圍組織界限清楚腫瘤周圍有完整的包膜,活動手術易切除,不易復發(fā),,惡性腫瘤的生長方式 樹根伸入泥土(蟹足狀),,2．浸潤性生長,,,浸潤性生長-----特點,生長快長入并破壞周圍組織界限不清,無包膜固定,不活動切除不徹底易復發(fā),,是良、惡性腫瘤的生長方式(有無向下浸潤) 。發(fā)生在體表、體腔

12、、自然管道多為外生性生長。,3、外生性生長,,良性腫瘤生長緩慢惡性腫瘤生長塊生長速度由慢變快,惡性變?影響因素:倍增時間生長分數:處于增殖狀態(tài)的細胞的比例。生成和死亡的比例,（二）腫瘤生長特點,（三）腫瘤血管生成通過產生血管生成因子誘導新生血管生成。抑制腫瘤血管生成 ----治療的途徑?,（四）演進和異質性腫瘤生長過程中，其侵襲性增加的現象稱為腫瘤的演進?？杀憩F為生長速度加快、浸潤周圍組織和

13、發(fā)生遠處轉移。異質性：不同子代細胞的生長、侵襲力及對藥物的反應不同。,二、腫瘤的擴散惡性腫瘤不僅可在原發(fā)部位浸潤性生長，累及鄰近器官和組織，還可通過多種途徑擴散到身體其它部位。1.直接蔓延 2.轉移,腫瘤細胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經束衣連續(xù)地浸潤性生長，破壞鄰近器官或組織，稱為直接蔓延。,1、直接蔓延,,,,,腫瘤局部浸潤和蔓延的機制,,,,,直接蔓延

14、 子宮頸癌,2、轉移 metastasis,[概念] 惡性腫瘤細胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其他遠隔部位，繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤(primary tumor)相同組織類型的腫瘤。轉移瘤 metastatic tumor或 繼發(fā)瘤 secondary tumor）,有三個途徑:,1）淋巴道轉移 2）血道轉移 3）種植性轉移,（1）淋巴道轉移(lymphatic metastasis) 是癌的最常見轉移途徑

15、。癌細胞侵入淋巴管→局部引流淋巴結。 輸入淋巴管→被膜下竇→皮質竇→髓質竇→輸出淋巴管。,,,,,,,,,,,,,,淋巴結轉移路徑,表現：受累淋巴結腫大，質硬，切面灰白。,,,,（2）血道轉移(hematogenous metastasis) 是肉瘤的最常見轉移途徑。 (運行途徑與栓塞過程相似) 瘤細胞侵犯了體靜脈→肺轉移 瘤細胞侵犯了肺靜脈→全身各器官轉移 瘤細胞侵犯了門靜脈→肝轉移,,,,,,,,轉移瘤,,,

16、,,血道轉移,轉移常見部位： 肺，其次肝。判斷有無血道轉移，確定治療方案, 肺肝影像學是必要的。癌晚期血道轉移早期血道轉移的癌：絨毛膜上皮癌，腎腺癌，前列腺癌，甲狀腺濾泡癌，肺腺癌,轉移瘤特點: 數目多, 散在分布,器官表面較多 圓形或卵圓形,境界清楚 組織結構與原發(fā)瘤一致,,“癌臍” ：位于器官表面的轉移性腫瘤，由于瘤結節(jié)中央出血、壞死而下陷。,肝轉移癌,,,,體腔內器官的腫瘤蔓延至器官表面時，瘤細胞可以脫落到體腔內各器官表

17、面，形成多數轉移瘤。 如：胃癌 ------- 腹腔種植 肺癌 -------- 胸腔腫瘤 顱內腫瘤-------蛛網膜下腔 醫(yī)源性種植Krukenberg瘤：胃腸道黏液癌轉移到卵巢。,3、種植性轉移 (seeding metastasis),總結 擴散方式舉例：胃癌,胃癌的擴

18、散方式,,,,1、直接蔓延,2、淋巴結轉移,3、肝轉移,,4、腹膜種植,,1.分級(grading)：表示惡性腫瘤的惡性程度。 病理上，常根據分化程度、異型性及核分裂數來確定。 多用三級分級法。 Ⅰ級，高分化 Ⅱ級，中分化 Ⅲ級，低分化,第六節(jié)  腫瘤的分級和分期,2.分期(staging)：表示惡性腫瘤的生長范圍和播散程度。國際上廣泛使用TNM分期法。 T 指腫瘤的原發(fā)灶

19、 N 指淋巴結轉移 M 指血道轉移 （書中圖）,第七節(jié) 腫瘤對機體的影響,,1、良性腫瘤分化較成熟生長緩慢膨脹性生長為主無轉移局部影響（與部位及繼發(fā)改變有關）,腦膜瘤,,,,2、惡性腫瘤,分化幼稚生長較快浸潤性生長轉移影響嚴重: 全身轉移,,局部浸潤,惡病質：[概念] 指惡性腫瘤的晚期，機體出現嚴重消瘦、無力、貧血和全身衰竭狀態(tài)。,,異位內分泌綜合癥：某些非內分泌腺的腫瘤，可

20、以產生和分泌激素和激素類物質，如促腎上腺皮質激素、降鈣素、生長激素等，引起內分泌癥狀。副腫瘤綜合征：不能用腫瘤的直接蔓延或遠處轉移加以解釋的一些病變和臨床表現，是由腫瘤的產物或異常免疫反應等原因間接引起，可引起內分泌、神經、肌肉、骨關節(jié)和血液等方面的癥狀或異常。,第八節(jié) 良、惡性腫瘤的區(qū)別,分化程度,核分裂象,生長速度,繼發(fā)改變,轉移,復發(fā),對機體的影響,分化好，異型性小,分化不好，異型性大,無或少，不見病理性核分裂象,多，可見病理

21、性核分裂象,緩慢,較快,膨脹性或外生性生長,浸潤性或外生性生長,常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等,少見,不轉移,可轉移,不復發(fā)或很少復發(fā),易復發(fā),較小，主要為局部壓迫或阻塞。,較大，可破壞原發(fā)處和轉移處的組織，引起壞死、出血、合并感染，甚至造成惡病質,生長方式,生物學行為介于良惡性瘤之間的腫瘤，稱為交界瘤。 如:卵巢交界性漿液性乳頭狀瘤,交界瘤( borderline tumor),第九節(jié) 常見腫瘤舉例,一、上皮性腫瘤（一）良性上皮腫

22、瘤1． 乳頭狀瘤 (papilloma) 2． 腺瘤 (adenoma) （二）惡性上皮腫瘤 1、 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma) 2、腺癌 (adenocarcinoma）,,1.乳頭狀瘤（papilloma） 部位：皮膚、外耳道、聲帶、膀胱、消化道等 肉眼：絨毛樣、窄蒂,（一）良性,鏡下：乳頭樣結構。軸心：血管、結締組織間質；被覆：鱗狀上皮、移行上皮、柱狀上皮,部位：甲狀腺、卵巢、乳腺、

23、涎腺、腸道等形態(tài)：肉眼：結節(jié)狀、有包膜； 鏡下：腺管或腺泡，有分泌功能 特殊類型1.囊腺瘤2.管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤,2.腺瘤（adenoma）,囊腺瘤 ：腺體分泌物淤積而擴張，融合成囊（單房或多房）。部位：卵巢多見，偶見甲狀腺、胰腺類型1.粘液性（mucinous cystadenoma）2.漿液性（serous cystadenoma）,,癌（carcinoma）：來自上皮組織的惡性腫瘤。 最常見的

24、惡性腫瘤，中老年多見，常以浸潤性生長為主，與周圍組織分解不清。肉眼：1. 形狀： 皮膚粘膜表面：菜花狀、潰瘍狀器官組織內部：不規(guī)則結節(jié)狀，向周圍浸潤（樹根狀、蟹足狀）,（二）惡性上皮組織腫瘤,2.顏色：多為灰白，質較硬、干燥、粗糙3.鏡下：實、間質分界清，常形成“癌巢”4.轉移途徑：淋巴管為主，晚期血道轉移,1.鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma) 鱗癌 部位： ①原有鱗狀上皮處：皮膚、口

25、腔、子宮頸、食管、喉等 ②鱗狀上皮化生處：支氣管、膽囊、膀胱、腎盂等 肉眼：菜花狀或潰瘍性,常見類型,2.腺癌（adenocarcinoma） (1)部位：粘膜：胃腸道、呼吸道、膽囊、宮頸、子宮內膜器官：乳腺、胰腺、前列腺、甲狀腺等(2)主要類型：管狀腺癌、粘液癌等,①管狀腺癌；由大小不等、形態(tài)不一的腺體構成。分為高分化、中分化、低分化。,②粘液癌（膠樣癌）：常見胃腸道，惡性度較高肉眼：半透明、膠

26、凍樣、濕潤鏡下：癌細胞：胞漿含透明粘液滴↑→印戒細胞癌，屬低分化腺癌。,脂肪瘤部位：四肢近端，軀干，皮下 大體：分葉，有包膜質軟，切面淡黃臨床與預后：很少惡變,（一）良性腫瘤,二、間葉組織腫瘤,部位：面部，唇，舌 大體: 無包膜臨床與預后: 兒童多見，先天發(fā)生，紅色斑塊 ,成年后可自行消退,脈管瘤,好發(fā)部位:皮下、筋膜、肌間。肉眼特點:結節(jié)狀，質韌?；野?，可見編織狀條紋。鏡下特點:分化良好的纖維母細胞及膠原纖維

27、排列成 束狀，交織一起形成腫瘤實質。,纖維瘤（fibroma）,惡性腫瘤,肉瘤：來源于間葉組織的惡性腫瘤一般特點：少見（較癌的發(fā)病率），大多見于青少年，多位于肢體，可有假包膜，質軟，灰紅，濕潤，魚肉狀，多經血道轉移（肝、肺）,癌與肉瘤的區(qū)別,1.癌前疾?。ú∽儯?precancerous lesions)：本身不是惡性腫瘤，具有發(fā)展為惡性腫瘤的潛在可能性的病變。常見有：1) 大腸腺瘤：尤其遺傳性家族性腺瘤性息肉病

28、。,第十節(jié) 癌前疾病（病變）、非典型增生和原位癌,家族性腺瘤 性息肉病,2) 乳腺纖維囊性病。3)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。4)慢性潰瘍性結腸炎。5)皮膚慢性潰瘍。6)粘膜白斑。,指增生上皮細胞的形態(tài)呈現一定程度的異型性，但還不足以診斷為癌。主要用于上皮。根據異型大小和累及范圍，非典型增生分為：輕、中、重三級。輕度：異型性小,累及上皮層下1/3中度：異型性中度,累及上皮層的下2/3重度：異型性大，累及上皮層2/3以

29、上，但未達到全層。,2、非典型增生(dysplasia),3、原位癌 carcinoma in situ,癌變僅限于上皮層內，累及上皮全層，但未突破基底膜向下浸潤,上皮內瘤變：(intraepithelial neoplasia): I級:輕度非典型增生 II級:中度非典型增生III級:重度非典型增生和原位癌,,,CIN III,,CIN II,,CIN I,CIN,病例討論,××，女 45歲。半年來右

30、乳房無任何誘因長一腫塊，由粟子大小增大到核桃大、不痛。半個月前破潰，流出大量壞死物質。查體發(fā)現右側乳房外上方有一個雞蛋大腫塊，表面破潰。與周圍組織牢固粘連，右腋窩淋巴結腫大。手術見切除腫塊為灰白色、質硬，與正常乳腺組織境界不清。鏡下觀察瘤細胞形成實性細胞巢，多無腺腔形成，瘤細胞呈立方形．橢圓形，可見到核分裂象。間質纖維結締組織多少不均，偶可見淋巴細胞。右腋窩淋巴結所見同腫瘤組織。,討論：,1．本例診斷是什么？  

31、;  2．其診斷依據有哪些？,第十二節(jié) 環(huán)境致瘤因素,一、化學因素1、間接化學致癌物 （1）多環(huán)芳羥 （2）芳香胺類 （3）亞硝胺類 （4）真菌毒素2、直接化學致癌物 （1）環(huán)磷酰胺 （2）?；瘎?二、物理因素紫外線電離輻射三、生物因素(1) DNA病毒 a、HPV b、EBV