胸腔巨大腫瘤手術預后分析及三維重建影像技術臨床應用研究.pdf

1、國家癌癥中心發(fā)布的中國最新癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，除肺癌、食管癌之外的其它胸部腫瘤發(fā)病率為13.2/10萬，病死率為6.5/10萬，與肺癌、食管癌相比，這些胸部腫瘤在胸外科相對少見。其中，胸腔巨大腫瘤臨床更為少見，散發(fā)病例居多，多以巨大占位局部壓迫癥狀發(fā)現(xiàn)，如胸悶氣短、咳嗽胸痛、呼吸困難等，其疾病起源、病理類型及預后轉(zhuǎn)歸錯綜復雜，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準和治療規(guī)范，缺少大樣本系統(tǒng)研究，缺乏評價手術預后的有效預測因素。臨床上一般將長徑大于10cm

2、或體積占據(jù)半側(cè)胸腔40％以上的胸腔內(nèi)腫瘤稱為胸腔巨大腫瘤。術前是否需穿刺活檢明確病理性質(zhì)尚存爭議，手術切除是主要的治療手段，但手術切除難度大，圍手術期并發(fā)癥多、風險性高。
　　胸腔巨大腫瘤手術切除難點在于:腫瘤起源及其與鄰近臟器組織粘連、推壓或侵犯的毗鄰關系難以明確，增加了手術完全切除的不確定性;術中暴露困難，一旦損傷術野深部血管蒂會招致難以處理的大出血，增加了手術切除的風險性。因此，手術決策時需要依據(jù)影像學檢查結(jié)果準確評估腫瘤位

3、置、起源和毗鄰關系，辨識腫瘤瘤蒂、血供，判斷手術完全切除的可行性。但是，常規(guī)增強CT僅能提供軸位橫斷面的連續(xù)圖像，臨床評估時要求外科醫(yī)生依靠豐富的臨床經(jīng)驗和足夠的空間想象力去構(gòu)想局部區(qū)域的三維解剖關系，在客觀性和精確性上存在很多不足。而三維重建圖像有利于改進傳統(tǒng)臨床評估模式的主觀性和經(jīng)驗性，更加直觀、準確地指導術前評估和手術規(guī)劃。
　　多排螺旋CT通過多排寬體探測器薄層、快速、大范圍地掃描身體指定區(qū)域，同步獲取大量的軸向CT薄層掃

4、描數(shù)據(jù)信息，利用計算機圖像處理技術將采集數(shù)據(jù)進行多平面重建和三維重建，建立三維可視化數(shù)字模型。靜脈注入對比劑后進行動態(tài)掃描可實現(xiàn)CT血管造影并獲取動態(tài)血管灌注信息。利用圖像后處理技術譬如多層面重建、三維容積再現(xiàn)、最大密度投影、最小密度投影、表面陰影遮蓋、曲面重建及虛擬內(nèi)鏡技術可更好地顯示組織間解剖結(jié)構(gòu)關系。相比較傳統(tǒng)螺旋CT掃描設備，多排螺旋CT最大的突破和優(yōu)勢是多排寬體的精密探測器，使得掃描層厚減少、單次掃描范圍增加，因此掃描時間縮短

5、、圖像空間及時間分辨率大大提高，結(jié)合對比劑動態(tài)分布變化及計算機圖像后處理技術，尤其適用于替代冠脈造影進行非侵入性冠狀動脈血管重建篩查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，可以消除心跳運動偽影、提高重建圖像質(zhì)量。利用多排螺旋CT高分辨率的橫斷面掃描圖像信息，三維重建影像技術可以構(gòu)建出多種形式的三維視圖模型，更加清晰、直觀、立體，突破了傳統(tǒng)二維圖像的限制。外科醫(yī)生借助多排螺旋CT圖像和三維視圖模型能夠更加精確地評估病灶形態(tài)及其毗鄰關系，可以發(fā)現(xiàn)病變滋養(yǎng)

6、血管的起源及走行，還有望實現(xiàn)虛擬手術來演示手術操作、優(yōu)化手術方案。這種技術和理念在胸外科領域應用最為普遍的是肺段切除手術，尤其是復雜肺段及非典型肺段切除手術，用于輔助術前肺結(jié)節(jié)精確導航定位，識別肺動脈、肺靜脈、支氣管走行及變異，模擬手術流程及切除范圍。其指導意義的核心在于借助更加清晰、立體的三維圖像，最大限度地降低了手術不確定性。相關報道總結(jié)了多排螺旋CT三維重建影像技術在胸外科領域應用的現(xiàn)狀，我們創(chuàng)新性地將其應用到胸腔巨大腫瘤的術前評

7、估和手術規(guī)劃之中。
　　研究目的:
　　1、胸腔巨大腫瘤發(fā)病罕見，目前尚無統(tǒng)一的診斷標準和治療規(guī)范，缺少大樣本系統(tǒng)研究，臨床診治水平和手術切除經(jīng)驗相對不足，手術切除難度大、風險高，圍手術期并發(fā)癥多、處理復雜?；仡櫺苑治鲂厍痪薮竽[瘤的臨床特點、影像表現(xiàn)、手術資料和病理特征，總結(jié)圍術期診治經(jīng)驗，研究相關臨床病理資料間的關系。
　　2、評價胸腔巨大腫瘤手術患者總體預后，探討預測手術預后的臨床危險因素。
　　3、胸腔巨大

8、腫瘤主要的治療手段是手術切除，精準的術前評估是保證手術安全、可行的前提。術前評估要點在于:判斷腫瘤毗鄰關系及可切除性;辨識瘤蒂及滋養(yǎng)血管。腫瘤是否外侵以及手術切除方式也是預測手術轉(zhuǎn)歸的主要臨床因素。多排螺旋CT三維重建圖像可構(gòu)建高分辨率三維視圖模型，在輔助外科領域手術規(guī)劃方面已有廣泛應用。探討其用于指導胸腔巨大腫瘤術前評估、手術規(guī)劃的實用性和有效性。
　　研究方法:
　　1、選取2011年1月至2016年12月期間在山東大學

9、附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術治療的70例胸腔巨大腫瘤患者作為研究對象，搜集匯總其臨床特點、影像表現(xiàn)、手術情況、病理特征等臨床資料進行回顧性觀察分析。
　　2、回顧性分析2011年1月至2016年12月期間在山東大學附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術治療的69例胸腔巨大腫瘤患者臨床病理資料，系統(tǒng)隨訪患者總生存期、無復發(fā)生存期，通過生存分析工具來研究預測手術預后的臨床危險因素。
　　3、選取2014年1月至2016年12月期間在山

10、東大學附屬省立醫(yī)院東院胸外科接受手術治療的40例胸腔巨大腫瘤患者作為研究對象，常規(guī)增強CT患者作為對照組，多排螺旋CT三維重建圖像患者作為觀察組，術前影像評估辨識腫瘤滋養(yǎng)血管并通過術中探查驗證比較兩組圖像檢出滋養(yǎng)血管的效率，同時搜集匯總患者手術方式、手術時間、術中出血量、圍術期并發(fā)癥等臨床手術資料進行組間比較。
　　研究結(jié)果:
　　1、70例入組患者平均年齡45歲(15-79歲)，男性37名(52.86％)，女性33名(47

11、.14％)，30-60歲為發(fā)病高峰年齡，約60％的患者在這個年齡段發(fā)病，吸煙者19人(27.14％)，非吸煙者51人(72.86％)，吸煙程度與發(fā)病無顯著關聯(lián)。24例患者(34.29％)為查體發(fā)現(xiàn)，無自覺癥狀，46例患者(65.71％)因癥狀就診，表現(xiàn)出不同程度的胸悶氣短(25例，35.71％)、胸痛(8例，11.43％)、咳嗽咳痰(5例，7.14％)、上腔靜脈綜合征(5例，7.14％)以及乏力(3例，4.29％)，因癥狀就診者明顯多于

12、無癥狀查體發(fā)現(xiàn)者。30例患者術前接受穿刺活檢，病理診斷結(jié)果與術后病理結(jié)果一致者僅12例(40％)。3例患者(4.29％)行姑息切除，32例患者(45.71％)行單純腫瘤根治切除，35例患者(50％)行擴大根治切除。術中出血量100-6000ml，平均900ml。腫瘤體積11cm×8cm×6cm-35cm×30cm×15cm，平均2391cm3，重量900-6000g，平均2600g。
　　2、胸腔巨大腫瘤手術患者1年、3年和5年的

13、總體生存率分別為93.9％、76.8％和68.2％。單變量分析顯示性別、年齡、手術切除方式、病灶切除完整性與術后OS相關(p值分別為0.027、0.025、＜0.001、0.006)，手術切除方式、病灶切除完整性與術后RFS相關(p值分別為＜0.001、0.015)。多變量分析顯示年齡、手術切除方式與術后OS相關(p值分別為0.035、0.003)，手術切除方式與術后RFS相關(p=0.006)。
　　3、多排螺旋CT三維重建組患

14、者腫瘤合并外侵需行擴大切除的比例高于常規(guī)增強CT組(50％vs25％)，姑息切除手術的比例低于常規(guī)增強CT組(4.17％vs12.5％)，說明三維重建圖像有助于更好地篩選出可手術切除的復雜胸腔巨大腫瘤患者。多排螺旋CT三維重建組患者術中出血量低于常規(guī)增強CT組(均值:760mlvs1050ml，p=0.039)，但是手術時間、圍術期并發(fā)癥、圍術期死亡方面的比較并無顯著優(yōu)勢。多排螺旋CT三維重建圖像的滋養(yǎng)血管檢出率高于常規(guī)增強CT(73.

15、68％vs7.14％,p＜0.001)。
　　研究結(jié)論:
　　胸腔巨大腫瘤臨床表現(xiàn)和病理特征復雜，應由診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進行診治。胸部增強CT掃描目前仍是術前影像學診斷的金標準，穿刺活檢病理診斷的準確性有限。手術切除難度大、風險高，術前評估精準、手術策略正確、切除操作穩(wěn)健以及圍術期并發(fā)癥防治妥當是保證手術成功的關鍵。手術切除是胸腔巨大腫瘤的主要治療手段，術后1年、3年和5年的總體生存率分別為93.9％、76.8％和68.