實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)評(píng)價(jià)橋本甲狀腺炎及其合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的價(jià)值研究.pdf

1、研究背景與目的:
　　 橋本甲狀腺炎(Hashimoto Throiditis，HT)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性疾病，病程長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。以往研究表明，橋本甲狀腺炎可與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)并存。許多研究認(rèn)為橋本甲狀腺炎可能是發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的高危因素之一。橋本甲狀腺炎因病程長短及病理進(jìn)程不同而臨床表現(xiàn)各異，決定其聲像圖表

2、現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，使其合并甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷較為困難，許多病例尚需依靠手術(shù)后病理明確診斷。為避免不必要的手術(shù)，術(shù)前對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行明確診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床制定治療方案及判斷預(yù)后等具有重要的意義。
　　 超聲是甲狀腺疾病首選影像學(xué)檢查方法，簡便、無創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)。常規(guī)二維及彩色多普勒超聲能方便快捷地確定甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲特點(diǎn)、甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲特征、血流分布及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)

3、的鑒別已積累了較多經(jīng)驗(yàn)。近年來，隨著超聲儀器設(shè)備的不斷更新及超聲技術(shù)的日益發(fā)展，越來越多的超聲檢查新方法應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷。目前，可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查新方法有：三維超聲、超聲造影、實(shí)時(shí)超聲彈性成像。三維超聲是在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上，增加了二維超聲無法顯示的冠狀面，從冠狀面觀察病灶形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲信息等；超聲造影是通過經(jīng)外周血管注入造影劑后觀察病灶內(nèi)的微血管情況來判斷病灶的良惡性。實(shí)時(shí)超聲彈性成像(Real-tim

4、e Elastosonography，RE)是近年來發(fā)展的一項(xiàng)新的超聲成像技術(shù)，與以往的超聲檢查方法不同，能夠反映病灶內(nèi)部硬度信息，通過分析病灶軟硬度的不同來判斷病灶的性質(zhì)。
　　 實(shí)時(shí)超聲彈性成像圖以彩色編碼代表不同組織的硬度大小，感興趣區(qū)(ROI)內(nèi)組織的平均硬度以綠色表示，較平均硬度軟的組織以紅色表示，較平均硬度硬的組織以藍(lán)色表示，根據(jù)顏色不同對(duì)組織進(jìn)行評(píng)分。該方法依賴于操作醫(yī)師對(duì)病灶區(qū)顏色分布的判斷進(jìn)行評(píng)分，不同操作醫(yī)師

5、對(duì)同一幅超聲彈性成圖可給予不同的評(píng)分，影響診斷的客觀性。
　　 近年來，應(yīng)變率比值測量成為彈性成像更為客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免彈性圖評(píng)分的主觀性。應(yīng)變率比值測量是基于Shiina等提出的CAM技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測組織的彈性應(yīng)變率，通過分析彈性圖彩色的分布不同，來比較兩個(gè)區(qū)域的彈性應(yīng)變率比值。即利用具有彈性成像的超聲儀器提供的測量方法，分別勾畫兩處需要對(duì)比的感興趣區(qū)域，進(jìn)行Strain Ratio比值測量，推斷病灶組織與周圍正常組織的相對(duì)硬度

6、，應(yīng)變率比值越大，病灶硬度越硬。以往研究中，應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)與其周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)兩個(gè)感興趣區(qū)來計(jì)算彈性應(yīng)變率比值。橋本甲狀腺炎患者因疾病進(jìn)程及病理改變不同，甲狀腺實(shí)質(zhì)硬度各異，由此，我們想到用結(jié)節(jié)所在的甲狀腺同側(cè)胸鎖乳突肌來做參照區(qū)，計(jì)算病變區(qū)的彈性應(yīng)變率比值。
　　 本研究的目的是應(yīng)用二維及彩色多普勒成像觀察橋本甲狀腺炎合并良惡性結(jié)節(jié)，分析橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的超聲特征；應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)橋本甲狀腺炎患者進(jìn)行初步

7、研究，探討橋本甲狀腺炎與正常對(duì)照組彈性圖分級(jí)及應(yīng)變率比值的差異；應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測，分析超聲彈性圖及測量彈性應(yīng)變率比值，根據(jù)病灶的相對(duì)硬度判斷病灶的良惡性；比較彈性圖分級(jí)法與應(yīng)變率比值法評(píng)價(jià)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確性。
　　 第一部分
　　 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌的超聲診斷研究
　　 目的：探討橋本甲狀腺炎(HT)合并甲狀腺乳頭狀癌(PTC)超聲診斷價(jià)

8、值。
　　 方法：選取我院自2006年11月至2009年11月經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的HT合并PTC患者39例，HT患者43例，所有患者術(shù)前行二維及彩色多普勒超聲檢查。觀察甲狀腺形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲特點(diǎn)，腺體回聲與同側(cè)的頸部肌肉相比較；描述甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲和鈣化類型(微小鈣化直徑<2 mm；粗大鈣化最大徑≥2mm)等；觀察有無淋巴結(jié)腫大，若有腫大淋巴結(jié)，觀察淋巴結(jié)的分布、數(shù)目、大小、內(nèi)部回聲特征及血流情況

9、。彩色多普勒血流(CDFI)及能量多普勒顯像(PDI)技術(shù)觀察腺體的血流情況及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布的數(shù)目、豐富程度，脈沖多普勒記錄血流頻譜，測定參數(shù)包括收縮期最高流速(SPV)、舒張期最低流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)等。將HT合并良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果做對(duì)照，分析HT合并PTC相關(guān)聲像圖特征。
　　 結(jié)果：病例組47個(gè)癌結(jié)節(jié)超聲檢出率78.7％(37/47)，漏、誤診率21.3％(10/47)，單發(fā)結(jié)節(jié)占76.9％(30/3

10、9)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占12.8％(5/39)。3例超聲檢查僅表現(xiàn)為散在分布微鈣化，余44個(gè)癌結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則占77.3％，低回聲占93.2％，無聲暈占70.4％，伴有微鈣化占56.8％，阻力指數(shù)≥0.70占66.7％。與對(duì)照組56個(gè)良性結(jié)節(jié)對(duì)比，在結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及內(nèi)部血流、阻力指數(shù)等方面，兩組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且形態(tài)不規(guī)則、低回聲、微鈣化兩組之間出現(xiàn)率差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001.)。有無聲暈不是判

11、斷HT結(jié)節(jié)良惡性的有幫助指標(biāo)(P<0.05)。
　　 結(jié)論：HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)多樣性，良惡性病變?cè)诓煌曄駡D特征的HT中的分布差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)中以PTC為主，多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、低回聲、伴有微鈣化，也可表現(xiàn)為未見具體結(jié)節(jié)，僅見微鈣化。結(jié)合結(jié)節(jié)外腺體回聲改變及血清學(xué)抗體檢測，為HT合并PTC的早期發(fā)現(xiàn)和診治提供有價(jià)值的信息。彌漫型或結(jié)節(jié)型HT合并的PTC超聲容易漏診，最終尚需依靠穿刺活檢或手術(shù)后病理明確診斷。

12、r>　　 第二部分
　　 實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)橋本甲狀腺炎的應(yīng)用價(jià)值研究
　　 目的：探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像在橋本甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法：選取我院自2010年9月至2011年5月經(jīng)臨床確診的橋本甲狀腺炎患者175例，進(jìn)行常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，根據(jù)二維聲像圖特征分為回聲不均型、斑片型、彌漫型及結(jié)節(jié)型，并與30例健康者作對(duì)照，分析比較正常對(duì)照組及各型橋本甲狀腺炎彈性圖分級(jí)及應(yīng)變率比值。

13、　　 結(jié)果：HT彈性圖、應(yīng)變率比值與正常對(duì)照組之間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HT彈性圖分級(jí)四型之間存在差異(P<0.05)，回聲不均型多為0、1級(jí)，斑片型以1、2級(jí)為主，彌漫型以2、3級(jí)為主，結(jié)節(jié)型以3級(jí)為主，并且從回聲不均型到結(jié)節(jié)型，彈性圖分級(jí)逐次增高(P<0.05)。四型HT之間彈性分級(jí)、應(yīng)變率比值差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且從回聲不均型到結(jié)節(jié)型，分級(jí)程度逐次增高，應(yīng)變率比值依次增大(P<0.05)。
　　

14、 結(jié)論：超聲彈性成像通過分析彈性圖分級(jí)及測量彈性應(yīng)變率比值，間接反應(yīng)甲狀腺實(shí)質(zhì)的硬度，為橋本甲狀腺炎超聲診斷提供了一個(gè)新的輔助信息，作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充，優(yōu)于臨床觸診。
　　 第三部分
　　 實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)價(jià)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的應(yīng)用研究
　　 目的：探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。
　　 方法：選取我院自2010年6月至2011年5月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)后病理證實(shí)的橋本

15、甲狀腺炎(HT)合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者36例，進(jìn)行二維、彩色多普勒超聲及實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢測。對(duì)50個(gè)HT合并結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性圖像評(píng)分，選用結(jié)節(jié)所在甲狀腺同側(cè)的胸鎖乳頭肌為參照區(qū)，計(jì)算彈性應(yīng)變率比值。
　　 結(jié)果：1.二維及彩色多普勒超聲聲像圖特征HT合并惡性結(jié)節(jié)低回聲占91.7％、形態(tài)不規(guī)則占75％、微鈣化占58.3％，與良性結(jié)節(jié)比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流分級(jí)情況及RI兩組之間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二維

16、結(jié)合彩色多普勒超聲診斷惡性結(jié)節(jié)17個(gè)，其中8個(gè)與病理結(jié)果一致，診斷良性結(jié)節(jié)33個(gè)，29個(gè)與病理結(jié)果一致；診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為：66.7％、76.3％、74.0％。2.超聲彈性圖像分級(jí)超聲彈性圖分級(jí)檢測結(jié)果顯示，38個(gè)HT合并良性結(jié)節(jié)中27個(gè)為0～Ⅱ級(jí)，約占71％(27/38)；12個(gè)HT合并惡性結(jié)節(jié)中11個(gè)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，約占91.7％(11/12)。以超聲彈性圖分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上判斷HT甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性時(shí)，診斷的敏感性、特異性

17、、準(zhǔn)確性分別為91.7％、71.1％、76.0％。3.彈性應(yīng)變率比值12個(gè)HT合并惡性結(jié)節(jié)應(yīng)變率均值為7.83±4.95，38個(gè)HT合并良性結(jié)節(jié)應(yīng)變率均值為2.89±1.50，HT合并惡性結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率值均值高于HT合并良性結(jié)節(jié)(P<0.05)。4.彈性應(yīng)變率比值ROC曲線分析以曲線最左上方應(yīng)變率比值5.03為診斷的最佳界點(diǎn)，則彈性成像應(yīng)變率比值法判斷HT合并結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為75.0％、92.1％和84.0％。5

18、.應(yīng)變率比值與彈性分級(jí)準(zhǔn)確性比較以彈性分級(jí)Ⅲ以上診斷HT合并惡性結(jié)節(jié)時(shí)ROC曲線下面積為0.814，準(zhǔn)確性為76.0％；以應(yīng)變率比值≥5.03診斷HT合并惡性結(jié)節(jié)時(shí)ROC曲線下面積為0.836，準(zhǔn)確性為84.0％，與彈性分級(jí)法進(jìn)行比較，以應(yīng)變率比值≥5.03判斷HT合并結(jié)節(jié)良惡性，其ROC曲線下面積較大，診斷準(zhǔn)確性較高。
　　 結(jié)論：實(shí)時(shí)超聲彈性成像是評(píng)價(jià)橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的新的診斷方法，應(yīng)用超聲彈性成像應(yīng)變率值有助于提高

19、鑒別HT中良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性，且優(yōu)于超聲彈性圖分級(jí)法。在實(shí)際操作中，仍需結(jié)合常規(guī)超聲檢查，綜合分析。實(shí)時(shí)超聲彈性成像仍存在一定的漏誤診，必要時(shí)仍需穿刺活檢或手術(shù)后病理明確診斷。
　　 創(chuàng)新點(diǎn):
　　 1.本研究分析橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征，并首次描述了未見具體結(jié)節(jié)僅表現(xiàn)為微鈣化的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺乳頭狀癌聲像圖特征。
　　 2.本研究首次應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)評(píng)價(jià)不同聲像圖類型橋本甲狀腺炎彈性圖