仝小林教授運(yùn)用葛根湯治療高血壓經(jīng)驗(yàn)及門診病例回顧性分析.pdf

1、研究背景與理論基礎(chǔ):高血壓病是臨床常見的慢性復(fù)雜性疾病，其發(fā)病率居心血管系統(tǒng)疾病的首位，是心腦血管事件的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥擁有極高的致殘致死率，給社會經(jīng)濟(jì)和患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，高血壓病已經(jīng)日益成為威脅國民健康和社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)峻問題。因此，積極控制血壓，降低患者的血壓水平，對預(yù)防終點(diǎn)事件，降低致死致殘率尤為重要。中醫(yī)藥治療高血壓，有著快速降壓、安全平穩(wěn)、無副作用的特點(diǎn)，因此在高血壓病的臨

2、床診治中占有重要的地位。通常中醫(yī)認(rèn)為，高血壓的主要病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，虛者髓海不足，或臟腑虧虛，清竅失養(yǎng)，實(shí)者風(fēng)、火、痰、瘀上擾。然而，在臨床實(shí)際中，常常能夠見到高血壓患者熱象、濕象、虛象均不明顯，也不見火邪、痰邪、內(nèi)風(fēng)之邪上擾，反而表現(xiàn)出畏寒、怕風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)痛僵硬、腰酸肢冷，舌淡胖苔白，脈弦、緊、沉等寒凝經(jīng)脈之象，與傳統(tǒng)的辨證存在著一定的出入。葛根湯是仲景《傷寒雜病論》中的一張重要經(jīng)方，其性辛溫，素有解太陽表邪，生津舒經(jīng)之效，主治太陽表

3、實(shí)，兼太陽經(jīng)輸不利之證，亦可治太陽與陽明合病。葛根湯所治高血壓，乃風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，脈管受寒拘攣收縮，血液遇寒凝滯不暢而引起，符合葛根湯解表散寒，舒筋通經(jīng)的證治。根據(jù)仝小林教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，葛根湯是治療此類型高血壓病的效方，但目前臨床使用葛根湯降壓的文獻(xiàn)都僅限于個(gè)案報(bào)道，或?yàn)槭褂酶鸶鶞o助西藥降低血壓的臨床試驗(yàn)研究。因此設(shè)計(jì)本實(shí)驗(yàn)，期望從循證醫(yī)學(xué)的角度，探究以葛根湯為主要手段治療此類高血壓的證候特點(diǎn)及療效。
　　研究目的:本研究

4、通過對仝小林教授門診使用葛根湯治療高血壓的回顧性分析，觀察葛根湯治療高血壓的臨床療效，并探索此類高血壓的患者的臨床證候特點(diǎn)與辨治要點(diǎn)，進(jìn)而結(jié)合仝小林教授“態(tài)-靶-因-果”理論，總結(jié)仝小林教授運(yùn)用葛根湯治療高血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)。
　　研究內(nèi)容:本研究主要分為三個(gè)部分。文獻(xiàn)綜述部分主要收集了古代、近代文獻(xiàn)中葛根湯的源流和證治、病因病機(jī)的敘述以及歷代醫(yī)家的述評與臨床應(yīng)用，并納入了現(xiàn)代臨床運(yùn)用葛根湯治療外感病、高血壓病、頸椎病、腰椎病、肢體痹

5、病、頭暈、頭痛及其它疾病的名醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)，以及現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從多角度綜合闡述了葛根湯古今臨床應(yīng)用的理論與實(shí)踐。臨床研究部分為回顧性分析，基于真實(shí)世界的仝小林教授門診病例電子數(shù)據(jù)，挖掘用葛根湯治療的高血壓患者的一般情況（如性別、年齡、病程等），患病情況（如主要證候特點(diǎn)、檢查檢驗(yàn)指標(biāo)、舌脈等），疾病特點(diǎn)（如合并與并發(fā)疾病、既往史、個(gè)人史等），并研究葛根湯加減治療高血壓的臨床療效（收縮壓、舒張壓、主癥變化情況）、方藥應(yīng)用情況（藥物使用頻次

6、等）。本研究以患者療前及療后的收縮壓、舒張壓變化情況為主要療效指標(biāo)，以主癥變化情況為次要療效指標(biāo)，以糖化血紅蛋白、血脂變化情況為觀察指標(biāo)，探究葛根湯治療高血壓的臨床療效，并通過對主癥頻次，舌脈的規(guī)范化處理和統(tǒng)計(jì)分析，歸納葛根湯治療高血壓的疾病癥候特點(diǎn)。理論總結(jié)部分通過探討臨床研究部分的結(jié)果，從“態(tài)-靶-因-果”辨治策略的角度分析葛根湯治療寒凝經(jīng)脈型高血壓的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，以及臨床證治經(jīng)驗(yàn)，并附典型病案舉隅，以例證本文觀點(diǎn)。
　　研

7、究方法:綜述部分采用文獻(xiàn)研究法，并將檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和梳理。臨床研究部分為回顧性分析。以關(guān)鍵詞檢索及數(shù)據(jù)篩選的方法，在仝小林門診病歷系統(tǒng)中查找符合條件的病例，并導(dǎo)出為EXCEL數(shù)據(jù)表，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將檢索到的病例進(jìn)行篩選和納入，共計(jì)22例、89診次，并將納入的病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理;其次是病例數(shù)據(jù)整理和提取方法，為方便病例數(shù)據(jù)的分析，將門診病歷電子數(shù)據(jù)庫中導(dǎo)出的病例信息進(jìn)行預(yù)處理和整合，以患者首次就診的診次為基線，分別提取每一診

8、次的病例數(shù)據(jù)，并為每例患者建立病例報(bào)告表，將其信息錄入病例報(bào)告表中保存;使用SPSS19.0將采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述統(tǒng)計(jì)、頻次統(tǒng)計(jì)、參數(shù)及非參數(shù)檢驗(yàn)等。計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式表述，計(jì)量資料的組內(nèi)前后比較均采用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以上均采取雙側(cè)檢驗(yàn)的方法，p值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并將獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)整理后繪制相應(yīng)的圖表。

9、r>　　研究結(jié)果:本研究共納入自2011年2月1日至2017年1月31日在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院仝小林教授門診使用葛根湯治療高血壓符合條件的病例22例。(1)本研究患者平均年齡53.0±10.9歲，其中最大年齡69歲，最小年齡29歲。高血壓平均患病年限為8.23±6.19年，其中病程最長的25年，最短的2年。22例患者總就診診次為89次，平均診次4.05±1.79次，其中最長就診8次，最短2次。研究人群中，合并疾病發(fā)生率較高的依次是高

10、脂血癥、2型糖尿病、頸椎病和冠心病，分別占82％、73％、41％、27％。BMI的平均值為25.668±3.638，平均BMI大于正常值，其中最大值32.3，最小值17.1。(2)證候特點(diǎn)方面，以葛根湯為主方治療的高血壓病患者，主要癥狀以項(xiàng)背僵硬、肩背酸冷、畏風(fēng)、眩暈、畏寒、便溏、腰酸痛、多汗、肌肉緊張、頭痛、四肢冷痛、身冷多見;舌苔膩、白、厚、黃白相間為主，舌質(zhì)以胖大、齒痕、淡為主，舌底以瘀、滯為主，脈象則以弦、緊、沉為主。(3)療效

11、指標(biāo)方面，本研究以患者服用葛根湯治療高血壓前后的收縮壓與舒張壓為主要療效指標(biāo)，以主要癥狀變化情況為次要療效指標(biāo)，以糖化血紅蛋白、血脂為觀察指標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，葛根湯復(fù)方干預(yù)高血壓數(shù)療程后，收縮壓療前平均水平為145.86±14.79mmHg，療后平均水平達(dá)到131.00±13.13mmHg，平均下降14.86mmHg，舒張壓療前平均水平為90.82±8.79mmHg，療后達(dá)到83.00±6.73mmHg，平均下降7.818±9.440mmH

12、g，p＜0.05，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;主癥的治療有效率方面，其中畏寒、便溏、多汗、頭痛的總有效率達(dá)到了100％，項(xiàng)背僵硬的治療總有效率為95％，肩背酸冷的治療總有效率為92.86％，眩暈為90.91％，肌肉緊張為90％，腰酸痛為88.89％，畏寒為86.67％，較為理想;觀察指標(biāo)中，合并血脂異?；颊吒视腿ブ笜?biāo)較前平均下降0.227±0.296，總膽固醇較前指標(biāo)較前平均下降0.151±0.283，合并2型糖尿病患者糖化血紅蛋白指標(biāo)較療前

13、平均下降0.531±0，568，p均＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)用藥方面，本研究共納入89診次，共計(jì)處方89張，涉及中藥81味，總使用藥味1000頻次，平均處方藥味11.236±3.19味，每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)最大21味，最少6味。治療的常用藥物依次為葛根，桂枝，白芍，生姜，炙甘草，大棗，雞血藤，紅曲，黃芪，黃連，生麻黃，天麻，牛膝，知母，水蛭粉，三七，丹參，茯苓，威靈仙，首烏藤，茺蔚子，赤芍，白術(shù)和羌活。其中葛根湯原方七味藥葛根、桂

14、枝、白芍、生姜、甘草、大棗、生麻黃分別排在第1、2、并列3、5、6、11位，使用頻率分別為100％、97.75％、82.02％、82.02％、75.28％、48.31％和23.60％。除葛根湯原方外，用藥以早期治絡(luò)、全程治絡(luò)和降標(biāo)靶藥為主，體現(xiàn)了仝小林教授“態(tài)-靶-因-果”辨治策略的核心思想。
　　研究結(jié)論:(1)本研究人群就診時(shí)平均年齡為53歲，其病程平均為8.23年左右，即在45歲左右如果不積極控制危險(xiǎn)因素并早期加以干預(yù)，發(fā)生

15、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。同時(shí)本研究顯示，高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常已成為一個(gè)互為因果、不可割裂的癥候群，因此，積極控制血糖、血脂，合理減輕體重，對于高血壓的病情控制均具有重要意義。(2)以葛根湯為主方治療的高血壓患者與傳統(tǒng)的辨證分型具有一定的差異，其主要臨床特點(diǎn)為項(xiàng)背僵硬、肩背酸冷、畏風(fēng)、畏寒等，因此可將此類高血壓定義為寒凝經(jīng)脈型。(3)葛根湯具有升陽解肌，散寒通絡(luò)之功，用其治療寒凝經(jīng)脈的高血壓確能取得良好的療效，不僅血壓能夠得到

16、顯著下降，而且可有效改善癥狀，并能通過中藥復(fù)方的作用，改善體內(nèi)糖脂代謝紊亂狀態(tài)，達(dá)到綜合調(diào)控的目的。(4)葛根湯是治療本病的核心方，即靶方，除此之外，使用丹參、三七、雞血藤、水蛭粉等活血化瘀通絡(luò)，從果態(tài)入手未病先防，使用牛膝、天麻、茺蔚子等輔助降壓，黃連、紅曲、威靈仙等降代謝相關(guān)指標(biāo)，體現(xiàn)了仝小林教授“態(tài)-靶-因-果”多維度綜合一體化的辨治策略。研究意義:為葛根湯治療高血壓病提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù);指出了傳統(tǒng)高血壓辨證分型的不足，提出了寒凝