心內(nèi)直視手術(shù)中左房測(cè)壓對(duì)容量控制的臨床研究.pdf

1、隨著檢查設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病的檢出率得到提高。資料顯示，在中國新生兒先心病發(fā)病率已達(dá)到6‰～9‰，居新生兒出生缺陷的首位[1]，60％～70％的患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療且治愈后其生活質(zhì)量和正常人相比幾乎沒有差別?，F(xiàn)在我國心外科手術(shù)已經(jīng)基本發(fā)育成熟，隨著心臟外科、體外循環(huán)(CPB)和麻醉技術(shù)的提高，人們?cè)絹碓饺菀捉邮芟刃牟〉氖中g(shù)治療。隨著心外科病人的增加、手術(shù)指征的放寬和手術(shù)難度的增加，危重患者的手術(shù)越來越多。在CPB后，對(duì)患者呼吸

2、和循環(huán)的調(diào)整尤為重要，對(duì)危重癥患者來說不僅關(guān)系到整個(gè)手術(shù)的成功與否，還關(guān)系到患者的預(yù)后情況。循環(huán)功能的維持有賴于積極的心泵支持、血容量補(bǔ)充和及時(shí)糾正血液稀釋[2]，根據(jù)Frank-Starling Starling定律[3]可以用壓力來評(píng)估容量，在左右心功能無明顯差異時(shí)可以用中心靜脈壓(CVP)來評(píng)估左房壓(LAP)，從而CVP既反應(yīng)了右心的功能，又反應(yīng)了左心的功能，也就是說在這時(shí)CVP可以準(zhǔn)確的反應(yīng)血容量的變化，在臨床上被廣泛應(yīng)用于各

3、種危重病人的搶救。然而對(duì)于房間隔缺損(ASD)、法洛四聯(lián)癥(TOF)和二尖瓣狹窄(MS)的患者，由于長(zhǎng)期存在左室血液相對(duì)減少，左室做功減少，使得左室體積相對(duì)縮小，導(dǎo)致左心功能相對(duì)較差。在心內(nèi)病變被糾正后，左心血液增多，而這時(shí)左心不能代償，導(dǎo)致LAP升高，在這時(shí)用CVP來評(píng)估LAP就出現(xiàn)了誤差，對(duì)患者病情的評(píng)估也就會(huì)出現(xiàn)了錯(cuò)誤[4]。本實(shí)驗(yàn)主要研究通過經(jīng)房間隔水平置入小兒?jiǎn)吻混o脈導(dǎo)管直接測(cè)量左房壓[5]來估計(jì)左心容量，指導(dǎo)心外科手術(shù)病人的

4、液體治療，進(jìn)一步指導(dǎo)血管活性藥使用。
　　目的：本實(shí)驗(yàn)主要觀察在上述病人中CPB后LAP和CVP差值的變化趨勢(shì)，觀察小左室病人心功能的恢復(fù)情況，可以用CVP來估測(cè)LAP的時(shí)間。CPB后采用快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步證明根據(jù)LAP指導(dǎo)補(bǔ)液的準(zhǔn)確性。
　　方法：收集2011年7月至2012年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院因病情需要行心內(nèi)直視手術(shù)ASD、TOF、MS和對(duì)照組VSD40例病人的臨床資料和數(shù)據(jù)，其中VSD組10例，ASD組10例

5、，MS組11例，TOF組9例。在CPB結(jié)束前，所有病人控制LAP＜13mmHg，以最低LAP維持正常BP、HR，根據(jù)LAP與CVP關(guān)系，判斷左、右心功能情況，先調(diào)整體內(nèi)血容量，再調(diào)整正性肌力藥的劑量。(1)記錄CPB后在8h內(nèi)LAP和CVP的數(shù)值。(2)CPB后，當(dāng)LAP下降5～6mmHg或平均動(dòng)脈血壓(MAP)下降基礎(chǔ)血壓的20％或30mmHg時(shí)進(jìn)行快速補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，加壓到300mmHg按10ml/kg補(bǔ)充在3～10min內(nèi)輸入。記錄補(bǔ)液

6、前后，LAP、CVP、心率和血壓的變化。(3)記錄正性肌力藥物在回房前應(yīng)用情況。(4)對(duì)左房管安全性進(jìn)行觀察。
　　結(jié)果：所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理：(1)觀察LAP和CVP差值在CPB后的變化，在VSD組，LAP和CVP差值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在ASD組，LAP和CVP差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在6h內(nèi)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在MS組，LAP和CVP差值的差異有

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在2h內(nèi)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在TOF組，LAP和CVP差值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(2)在CPB后的快速補(bǔ)液試驗(yàn)中，在VSD組，補(bǔ)液前后LAP和CVP的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在ASD組，補(bǔ)液前后LAP和CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在MS組，補(bǔ)液前后LAP和CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在TOF組，補(bǔ)液前后LAP和CVP的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意

8、義(P＞0.05)。(3)ASD組7例停止應(yīng)用正性肌力藥物，MS組1例，VSD組4例。(4)左房管均順利拔出，未見出血和血腫，復(fù)查超聲心動(dòng)檢查未發(fā)現(xiàn)房間隔水平分流。
　　結(jié)論：1.在LAP和CVP差值的變化中在對(duì)照組VSD無變化且在正常范圍內(nèi)。2.ASD組和MS組隨著左心功能的恢復(fù)，LAP和CVP差值逐漸縮小，分別在2.8±2.5h和2.3±1.5h恢復(fù)正常，這時(shí)可用CVP代替LAP來估測(cè)體內(nèi)容量。3.TOF組由于心內(nèi)矯形的成功，