醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的規(guī)制與競(jìng)爭(zhēng)研究.pdf

1、醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定了完全由市場(chǎng)機(jī)制來組織與生產(chǎn)會(huì)產(chǎn)生較大的公平及效率問題，而完全由政府籌資與供給則又會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)不足、效率低下。世界各國(guó)的醫(yī)療體制改革都在尋找政府與市場(chǎng)的最優(yōu)結(jié)合點(diǎn)，在這一大趨勢(shì)下，我國(guó)新醫(yī)改也將“政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”作為基本原則與指導(dǎo)思想。本文將“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制”，特別是引入或促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給方之間的競(jìng)爭(zhēng)，作為政府本身的一項(xiàng)重要規(guī)制工具或措施，在“政府主導(dǎo)”這一大背景下探討了各種組合的規(guī)制措施對(duì)醫(yī)患關(guān)系以及

2、醫(yī)療服務(wù)資源配置的影響。
　　 針對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中普遍存在的過度醫(yī)療及成本效率低下的現(xiàn)實(shí)，本文首先對(duì)一種復(fù)合型規(guī)制工具，即“預(yù)付制+質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)”進(jìn)行了討論。由于預(yù)付制（按病種定額支付或按人頭支付）可以有效防止過度醫(yī)療及成本失控，而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)則可以緩解預(yù)付制造成的質(zhì)量下降，因此“預(yù)付制+質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)”可以作為我國(guó)公醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制改革的一個(gè)重要的參考思路。本文基于Brekke et al.(2008、2011a)的工作，在一個(gè)更

3、加一般化的成本函數(shù)假定下討論了預(yù)付制下的供方質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)以及競(jìng)爭(zhēng)的績(jī)效問題。研究結(jié)果顯示，在壟斷醫(yī)院之間引入競(jìng)爭(zhēng)不一定會(huì)促進(jìn)質(zhì)量提升，但是，在供給方完全逐利（利他偏好不存在）假定下，引入競(jìng)爭(zhēng)、降低病人就醫(yī)轉(zhuǎn)換成本（一種就醫(yī)交易成本）或提高規(guī)制價(jià)格都可以促進(jìn)質(zhì)量提升，但是增大高受益患者比例則會(huì)降低均衡質(zhì)量。本文發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)規(guī)制價(jià)格不高時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制才能增進(jìn)社會(huì)福利，這一結(jié)論也為“按人頭付費(fèi)下競(jìng)爭(zhēng)性社區(qū)首診”這一社區(qū)醫(yī)療組織模式提供了理論支持，同

4、時(shí)也揭示出預(yù)付制的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)若將預(yù)付價(jià)設(shè)定為以往過度醫(yī)療模式下的平均費(fèi)用（例如北京試點(diǎn)的DRG即是按此方式設(shè)定費(fèi)率）而不是主要參照標(biāo)準(zhǔn)臨床治療路徑，此時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制會(huì)有損害社會(huì)福利的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本文將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的外生引入歸納為四種實(shí)現(xiàn)方式，通過梳理、歸納國(guó)外相關(guān)的前沿經(jīng)驗(yàn)研究成果作為對(duì)以上部分實(shí)證性結(jié)論的一個(gè)檢驗(yàn)。
　　 本文隨后放寬了上述固定價(jià)格（即預(yù)付制）假設(shè)，考察了一個(gè)雙寡頭醫(yī)院在價(jià)格一質(zhì)量上同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)的情形，并著重探討了醫(yī)療保

5、險(xiǎn)因素（醫(yī)保賠付率）以及政府預(yù)算規(guī)制對(duì)醫(yī)院行為及福利的影響。與現(xiàn)有觀點(diǎn)不同，本文發(fā)現(xiàn)醫(yī)保賠付率上升并不一定會(huì)推高均衡服務(wù)價(jià)格，當(dāng)醫(yī)院利他程度較高時(shí)，醫(yī)保賠付率上升反而促使均衡服務(wù)價(jià)格下降;與往常直觀相反，本文發(fā)現(xiàn)賠付率上升并非一定能增進(jìn)病人福祉，當(dāng)起始賠付率較高時(shí)，繼續(xù)提高賠付率反而會(huì)損害病人整體福祉，但是，醫(yī)院利他偏好的增強(qiáng)則一定會(huì)增進(jìn)病人福祉。然后，本文探究了幾種預(yù)算管制模式的績(jī)效，分析顯示:“收支兩條線”固然強(qiáng)化了成本控制，但是卻

6、造成服務(wù)質(zhì)量低下并誘使醫(yī)院推諉病人;如果預(yù)算能與服務(wù)質(zhì)量或數(shù)量掛鉤，那么最優(yōu)預(yù)算管制可以實(shí)現(xiàn)社會(huì)最優(yōu)配置，成本預(yù)算管制盡管可以實(shí)施社會(huì)最優(yōu)服務(wù)質(zhì)量水平，但卻會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)成本的無效率。本文最后還初探了旨在限制醫(yī)院盈利的“醫(yī)藥分離”政策，并發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單的“醫(yī)藥分離”會(huì)使醫(yī)院降低“藥”在盈利中的比重，并可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量過低及成本失控雙重?zé)o效率。
　　 在后半部分，本文從醫(yī)患之間信息不對(duì)稱這一假定出發(fā)，利用信號(hào)博弈模型探究了信任品（或?qū)＜曳?/p>

7、務(wù)）市場(chǎng)中外部環(huán)境（規(guī)制價(jià)格、信息和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境）及內(nèi)部環(huán)境（醫(yī)師道德規(guī)范或責(zé)任制）的變化對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響。首先，本文沿著Fong(2005)、Dulleck & Kerschbamer(2006)及Liu(2011)的思路對(duì)信任品市場(chǎng)中醫(yī)師的一種機(jī)會(huì)主義行為——“拒診”進(jìn)行了研究。分析表明，即便醫(yī)師可以完全自由定價(jià)，醫(yī)師對(duì)高成本患者的“拒診”行為也可能會(huì)發(fā)生，這不同于以往認(rèn)為只有在固定價(jià)格下醫(yī)師才會(huì)“拒診”的結(jié)論;如果醫(yī)師堅(jiān)守責(zé)任制或者面

8、臨價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，那么“拒診”行為會(huì)得以抑制。這一結(jié)論具有一定魯棒性，因?yàn)楫?dāng)患者成本異質(zhì)性改變成對(duì)治療的主觀評(píng)價(jià)具有異質(zhì)性時(shí)，或者患者可以拒絕醫(yī)師治療時(shí)，該結(jié)論的定性性質(zhì)不會(huì)改變。
　　 然后，本文沿著Pitchik & Schotter(1993)、Pesendorfer & Wolinsky(2003)及劉小魯(2012)的思路，對(duì)于規(guī)制價(jià)格下的醫(yī)師欺騙行為進(jìn)行深入的探討。模型分析表明，如果病人患重病的可能性不大，診斷價(jià)低于邊際成

9、本的管制（這種價(jià)格規(guī)制在我國(guó)常見）不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師欺騙（即過度醫(yī)療）行為，因?yàn)橛胁糠只颊邥?huì)選擇拒絕醫(yī)師重度（因而是過度）治療的提議，但這會(huì)造成效率損失;當(dāng)政府繼續(xù)在治療價(jià)上也施加（上限）管制時(shí)，市場(chǎng)中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師欺騙行為，此時(shí)醫(yī)師以一定概率欺騙輕病患者，而患者則一定概率拒絕醫(yī)師的重度治療建議;隨著管制力度的加大，醫(yī)師欺騙行為會(huì)因病人對(duì)醫(yī)師重度治療建議的抵制性降低而變得越來越頻繁;當(dāng)治療價(jià)管制力度很大或者當(dāng)病人患重病概率較大時(shí)，市場(chǎng)上將充斥著過

10、度醫(yī)療現(xiàn)象。本文隨后考察了醫(yī)師價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)并發(fā)現(xiàn)在診斷價(jià)管制前提下，競(jìng)爭(zhēng)無法阻止醫(yī)師欺騙行為，但一定會(huì)增加患者福祉;在一定條件下，混合策略均衡，即醫(yī)師一定概率欺騙病人而病人以一定概率拒絕治療，是市場(chǎng)中唯一的均衡;在放松價(jià)格管制的市場(chǎng)中會(huì)出現(xiàn)多重帕累托有效率的均衡，在這些均衡中醫(yī)師的定價(jià)策略實(shí)現(xiàn)了可置信的誠(chéng)實(shí)服務(wù)承諾而病人福祉得以最大化。
　　 最后，本文對(duì)專家服務(wù)及信任品市場(chǎng)理論的重要文獻(xiàn)進(jìn)行了一個(gè)全面綜述，以作為對(duì)上述兩項(xiàng)研究