上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)現(xiàn)狀分析與評(píng)價(jià)研究.pdf

1、一、研究背景
　　 (一)醫(yī)改背景下醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)進(jìn)展和效果應(yīng)及時(shí)總結(jié)和評(píng)價(jià)
　　 在我國，眾所周知，“看病貴、看病難”已被定位為重大民生問題，國家為此進(jìn)行了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是其近期目標(biāo)之一，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是新醫(yī)改近期(2009-2011年)五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容，其意義在于“提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，努力解決群眾‘看好病’問題”，“適度規(guī)?！?、“合理布局”被確立為公立醫(yī)院試點(diǎn)改革

2、的指導(dǎo)思想和要求。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)至少有兩點(diǎn)需要深入研究，一是各地醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)的進(jìn)展情況，二是“適度規(guī)?！薄ⅰ昂侠聿季帧钡脑u(píng)價(jià)問題。
　　 (二)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)具有特殊性，其建設(shè)效果亟需評(píng)價(jià)
　　 上海市醫(yī)院建設(shè)面臨較特殊的外部環(huán)境。上海市早在1997年就明確了由城市醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)成新的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革目標(biāo)，其后不斷整合其醫(yī)療資源、不斷調(diào)整轄區(qū)醫(yī)院布局，域內(nèi)醫(yī)院規(guī)模和

3、布局建設(shè)動(dòng)作不斷，其中影響和反響最大的是郊區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目(“5+3+1”)。為貫徹國家新一輪醫(yī)改精神，上海市提出“完善醫(yī)療服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療資源布局和結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)療資源整合，形成‘1560’就醫(yī)圈”，以改善基本醫(yī)療服務(wù)可及性的改革與發(fā)展目標(biāo)。上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)分析和評(píng)價(jià)的任務(wù)更為緊迫。
　　 (三)國內(nèi)醫(yī)院規(guī)模和布局測(cè)評(píng)視角、方法待發(fā)展，以服務(wù)衛(wèi)生實(shí)踐
　　 規(guī)模經(jīng)濟(jì)性測(cè)評(píng)是醫(yī)院規(guī)模研究的適宜方法。近些年來

4、，國內(nèi)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)研究趨于活躍，研究方法也趨于多樣化，但還存在個(gè)別視角如動(dòng)態(tài)研究案例少見、成本函數(shù)法研究案例和模型使用不夠豐富、DEA法規(guī)模經(jīng)濟(jì)性多為技術(shù)效率測(cè)評(píng)副產(chǎn)出、核心問題結(jié)論不一致、樣本醫(yī)院地域有限等問題。另外、醫(yī)院規(guī)模性受內(nèi)外環(huán)境影響，其他國家的研究、以前的研究不能替代本地化、現(xiàn)階段的研究。
　　 傳統(tǒng)的資源人口比值法和衛(wèi)生公平性測(cè)評(píng)方法在區(qū)域內(nèi)醫(yī)院布局方面存在缺陷，空間可達(dá)性是區(qū)域內(nèi)醫(yī)院布局評(píng)價(jià)的適宜方法。國外衛(wèi)生服

5、務(wù)空間可達(dá)性的研究已較為成熟，方法多樣、案例豐富，理論和實(shí)踐應(yīng)用廣泛。近些年來，國內(nèi)也積累少量研究案例，但總體上還處于起步階段，受資料等限制，研究方法有限、規(guī)模偏小，學(xué)術(shù)意義大于應(yīng)用意義，不能滿足醫(yī)院等布局決策實(shí)踐需要。
　　 二、研究目的
　　 探索適宜的醫(yī)院規(guī)模和布局評(píng)價(jià)方法，對(duì)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)情況進(jìn)行系統(tǒng)分析和專題評(píng)價(jià)，為上海市醫(yī)院規(guī)模和布局優(yōu)化提供決策依據(jù)。具體而言，是在對(duì)醫(yī)院規(guī)模、布局理論和方法進(jìn)行梳理

6、的基礎(chǔ)上，總結(jié)和描述上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)的背景與環(huán)境、過程與現(xiàn)狀，探索和發(fā)展醫(yī)院個(gè)體規(guī)模和區(qū)域內(nèi)布局的適宜評(píng)價(jià)方法，對(duì)上海市二三級(jí)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行測(cè)量，分析其影響因素，對(duì)上海市醫(yī)院布局建設(shè)的核心內(nèi)容即三級(jí)醫(yī)院的空間可達(dá)性、公平性進(jìn)行測(cè)評(píng)，綜合理論和實(shí)證研究結(jié)果提出政策建議。
　　 三、內(nèi)容與方法
　　 (一)總體特征
　　 本研究的總體特征在于理論分析與實(shí)踐分析相結(jié)合、歷史回顧和現(xiàn)狀描述相結(jié)合、定性研究與定

7、量研究相結(jié)合、統(tǒng)計(jì)描述與統(tǒng)計(jì)推斷相結(jié)合，多角度、多方法綜合評(píng)價(jià)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局。
　　 (二)研究?jī)?nèi)容、具體方法
　　 1、醫(yī)院規(guī)模、布局研究的理論分析與方法述評(píng)。此部分資料來源于國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，研究主要采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法，通過廣泛的國內(nèi)外文獻(xiàn)閱讀、梳理，對(duì)醫(yī)院規(guī)模、布局研究的理論與方法進(jìn)行歸納、總結(jié)和評(píng)價(jià)。
　　 2、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)的背景與環(huán)境分析。此部分資料來源于規(guī)劃文件及各種年鑒，研究綜合運(yùn)

8、用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法、統(tǒng)計(jì)描述法，對(duì)上海市城市發(fā)展規(guī)劃和自然地理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)社會(huì)人口交通與衛(wèi)生情況進(jìn)行分析。
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)的過程與現(xiàn)狀分析。此部分資料來源于各種年鑒及官網(wǎng)資料，研究綜合運(yùn)用歷史回顧和統(tǒng)計(jì)描述等手段，對(duì)上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)的歷史過程、現(xiàn)階段發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)、描述和分析。
　　 4、上海市二三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性測(cè)評(píng)及影響因素分析。此部分研究運(yùn)用上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)提供的50家二、三級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)

9、運(yùn)行數(shù)據(jù)，在對(duì)樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出規(guī)模進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、分組比較的基礎(chǔ)上，先對(duì)樣本醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益進(jìn)行多指標(biāo)逐項(xiàng)描述，采用因子分析法對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和單因素、多因素影響因素分析，再使用可變成本函數(shù)對(duì)其進(jìn)行規(guī)模經(jīng)濟(jì)性、邊際成本指標(biāo)測(cè)算和單因素、多因素影響因素分析，最后使用DEA法CRS、VRS、NIRS、Malmquist指數(shù)等模型對(duì)其靜態(tài)、動(dòng)態(tài)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和技術(shù)效率、成本效率進(jìn)行測(cè)評(píng)和單因素、多因素影響因素分析，以全面把握醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性及其影響因素

10、。
　　 5、上海市三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院的空間可達(dá)性測(cè)評(píng)及公平性分析。此部分資料來源于上海衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所等官網(wǎng)資料、政府文件及新聞報(bào)道，并借助互聯(lián)網(wǎng)地圖服務(wù)商(搜狗地圖)提供的API即應(yīng)用程序編程接口和JavaScript程序代碼進(jìn)行地址解析、距離測(cè)算，基于歐式直線距離，使用最近距離、累積機(jī)會(huì)、引力可達(dá)性指數(shù)三種模型對(duì)上海市三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院空間可達(dá)性進(jìn)行測(cè)評(píng)，分析其地區(qū)差異、時(shí)間趨勢(shì)及受益情況，并運(yùn)用測(cè)算結(jié)果，使用變異系數(shù)、基尼系

11、數(shù)、洛倫茨曲線、泰爾指數(shù)等技術(shù)工具對(duì)三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院布局公平性進(jìn)行了測(cè)評(píng)。
　　 6、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)進(jìn)一步優(yōu)化的建議分析。此部分綜合醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)理論分析結(jié)果、背景和環(huán)境分析結(jié)果、過程和現(xiàn)狀分析結(jié)果、醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性和空間可達(dá)性及公平性測(cè)評(píng)結(jié)果，有針對(duì)性提出上海市醫(yī)院規(guī)模、布局進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整的政策建議。
　　 四、主要的研究結(jié)果、結(jié)論
　　 (一)上海市城市發(fā)展大環(huán)境要求醫(yī)院規(guī)?？偭亢涂臻g布局做出調(diào)整

12、
　　 1、上海城市發(fā)展定位和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)要求增加醫(yī)院資源配置總量
　　 上海城市規(guī)劃定位于“現(xiàn)代化國際大都市”、“國際經(jīng)濟(jì)、金融、貿(mào)易、航運(yùn)中心”，在長(zhǎng)三角地區(qū)中處于“核心”、“龍頭”地位。其人口基數(shù)大，2010年常住人口2302.66萬，外來人口比重大(38.67％，2010)、密集高(3632人/平方公里，2010)。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)，發(fā)展較快，GDP增長(zhǎng)率2005年以來一直大于8.2％。域內(nèi)外交通便捷、有利出行。

13、但其衛(wèi)生發(fā)展滯后于人口和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，2005-2010年累積增長(zhǎng)率醫(yī)生、床位數(shù)在16％左右，常住人口為21.82％、GDP為85.63％、財(cái)政收支在100％左右，人均可支配收入城市為71％、農(nóng)村為65％、衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)幅度達(dá)287-434％，衛(wèi)生系統(tǒng)效率提升空間極小。
　　 2、上海城市發(fā)展定位和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展形勢(shì)要求改善郊區(qū)(縣)醫(yī)院配置
　　 上海市城市化水平高，2009年城鎮(zhèn)人口比重為88.6％，城鄉(xiāng)一體化多中心都

14、市區(qū)發(fā)展趨勢(shì)明顯，郊區(qū)(縣)人口聚集，經(jīng)濟(jì)發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。2010年郊區(qū)(縣)常住人口數(shù)為1132.2萬，比重69.7％，比2005年增長(zhǎng)了42.7％和6.5％。2005年以來，郊區(qū)(縣)GDP逐年增長(zhǎng)率一直大于10％，高于市區(qū)。隨著郊區(qū)化進(jìn)程的推進(jìn)，郊區(qū)人口規(guī)模還會(huì)增加，經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)也將更好。
　　 (二)上海市醫(yī)院規(guī)模和布局不斷調(diào)整優(yōu)化，依然存在問題
　　 1、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)的過程與主要特點(diǎn)
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15、997年以來，上海醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)融入到上海市醫(yī)藥衛(wèi)生改革進(jìn)程之中，在建設(shè)新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的大背景下，先后受企業(yè)醫(yī)院屬地化改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合重組改革特別是醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理、醫(yī)院新一輪評(píng)審、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間對(duì)口支援、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)等項(xiàng)工作的影響和推動(dòng)。其主要特點(diǎn)在于：政府主導(dǎo)和市場(chǎng)導(dǎo)向共存，政府主導(dǎo)為主；與城市總體發(fā)展和布局建設(shè)相配合、匹配；醫(yī)院微觀規(guī)模建設(shè)和整體布局調(diào)整相結(jié)合；醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)以公立三級(jí)醫(yī)院為主

16、；不同地域、級(jí)別的醫(yī)院間的聯(lián)系趨于緊密。
　　 2、上海大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張趨勢(shì)明顯，布局有所改善
　　 上海市醫(yī)院醫(yī)生、床位絕對(duì)數(shù)、相對(duì)比重呈上升趨勢(shì)，2000-2010年床位累計(jì)增長(zhǎng)48.46％、醫(yī)生累計(jì)增長(zhǎng)19.41％，2010年醫(yī)院醫(yī)生、床位比重依次為80.72％和61.81％。800張以上張床位醫(yī)院占百張以上床位醫(yī)院比重由2003年7.14％增至2010年15.06％，500張以上床位醫(yī)院比重36.75％，僅略低于北

17、京39.13％水平。三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院數(shù)和執(zhí)業(yè)點(diǎn)數(shù)均在增加，并通過醫(yī)院集團(tuán)等方式影響其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用其名稱冠名的醫(yī)院分院、門診部數(shù)量增加，市場(chǎng)控制力增強(qiáng)?！?+3+1”建設(shè)項(xiàng)目、部分三級(jí)醫(yī)院搬遷、設(shè)分院等改善醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院的空間布局。
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)依然存在的問題
　　 突出的問題在于是郊區(qū)(縣)醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院資源不足問題依然存在。城市建設(shè)重心向郊區(qū)轉(zhuǎn)移帶來人口格局的改變，2010年郊區(qū)(縣)人

18、口1132.2萬，比重69.7％，比2005年增長(zhǎng)42.7％和6.5％。2010年中心城區(qū)醫(yī)院每萬人口床位數(shù)在52.53-209.69之間，高于廣大郊區(qū)(縣)18.62-49.41水平，中心城區(qū)該指標(biāo)普遍增長(zhǎng)，郊區(qū)(縣)則普遍在下降。三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院執(zhí)業(yè)點(diǎn)主要分布在中心城區(qū)。其他問題還包括：上海市醫(yī)院規(guī)模、布局建設(shè)與上海城市的規(guī)劃定位要求還有差距；以公立三級(jí)醫(yī)院為主，市場(chǎng)壟斷程度加深；加劇產(chǎn)權(quán)和管理關(guān)系復(fù)雜性，管理難度大；需注意老品牌稀

19、釋、新品牌建設(shè)問題；面臨醫(yī)保預(yù)付制約束；未觸動(dòng)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，群眾獲益有限；有助長(zhǎng)現(xiàn)有就醫(yī)秩序的問題等。
　　 (三)醫(yī)院具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，但規(guī)模過大會(huì)產(chǎn)生規(guī)模報(bào)酬遞減
　　 1、樣本醫(yī)院投入產(chǎn)出規(guī)模分析與比較
　　 市級(jí)樣本醫(yī)院的規(guī)模明顯大于區(qū)級(jí)醫(yī)院。2008-2010年間醫(yī)院固定資產(chǎn)、服務(wù)提供、收入支出規(guī)模擴(kuò)張較為明顯，特別是市級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院人員和床位投入增加不明顯。市區(qū)兩級(jí)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制無改變，藥品收入

20、比重在45-47％。
　　 2、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益指標(biāo)描述分析與比較
　　 從住院服務(wù)效率與工作負(fù)荷、貨幣投入和收支比值、業(yè)務(wù)收支比和要素補(bǔ)償比率、資產(chǎn)水平與盈余發(fā)展能力、服務(wù)單元費(fèi)用等幾個(gè)方面對(duì)樣本醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益進(jìn)行指標(biāo)描述，顯示市級(jí)醫(yī)院在住院服務(wù)效率、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資產(chǎn)收益等方面具有優(yōu)勢(shì)，區(qū)級(jí)醫(yī)院在單元費(fèi)用、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)方面更具有優(yōu)勢(shì)。
　　 3、應(yīng)用因子分析法綜合評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益及影響因素
　　 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

21、效益與規(guī)模高度相關(guān)，因子總得分與核定床位數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.784，市級(jí)(三級(jí))醫(yī)院高于區(qū)級(jí)(二級(jí))醫(yī)院。綜合單因素與多因素分析結(jié)果，因子得分與。Roemer指數(shù)、是否是附屬醫(yī)院、是否是西醫(yī)院、(區(qū)級(jí)醫(yī)院)冠名是否有市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)院是否在市區(qū)、(市級(jí)醫(yī)院)是否具有郊區(qū)分院等無關(guān)。
　　 4、基于成本函數(shù)法醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性測(cè)評(píng)和影響因素分析
　　 2010年樣本醫(yī)院門急診邊際成本、住院邊際成本、短期規(guī)模報(bào)酬、長(zhǎng)期規(guī)模經(jīng)濟(jì)均值依次

22、為310.28元、14146.29元、0.99、0.84，前兩者在增加、后兩者在下降。2010年50家醫(yī)院短期規(guī)模報(bào)酬、長(zhǎng)期規(guī)模經(jīng)濟(jì)大于1的醫(yī)院比重依次為44％、24％。研究支持規(guī)模過大醫(yī)院會(huì)產(chǎn)生規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的結(jié)論，規(guī)模不經(jīng)濟(jì)在住院邊際成本、長(zhǎng)期規(guī)模經(jīng)濟(jì)和2010年更為明顯。區(qū)級(jí)醫(yī)院是否在市區(qū)、是否有市級(jí)醫(yī)院冠名對(duì)門急診邊際成本的影響有統(tǒng)計(jì)意義。
　　 5、基于數(shù)據(jù)包絡(luò)法醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性測(cè)評(píng)和影響因素分析
　　 樣本醫(yī)院20

23、10年DEA法規(guī)模效率、CRS技術(shù)效率、成本效率平均值依次為0.970、0.837、0.741，規(guī)模報(bào)酬遞減醫(yī)院數(shù)33個(gè)。2008-2010年規(guī)模報(bào)酬改變指數(shù)為1.0113，全要素生產(chǎn)率Malmquist指數(shù)為1.0301。醫(yī)院規(guī)模效率值拋物線特征明顯。醫(yī)院規(guī)模與CRS技術(shù)效率、成本效率兩指數(shù)有關(guān)但不呈簡(jiǎn)單線性關(guān)系。規(guī)模過大引起規(guī)模報(bào)酬遞減。Roemer指數(shù)對(duì)CRS技術(shù)效率有影響。時(shí)間因素對(duì)成本效率、規(guī)模報(bào)酬區(qū)間分布有影響。
　　

24、 因子分析法綜合評(píng)價(jià)、成本函數(shù)法、DEA法研究結(jié)果均證實(shí)規(guī)模經(jīng)濟(jì)的存在，但成本函數(shù)法和DEA法研究結(jié)果不支持醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)無限存在的假設(shè)，證實(shí)醫(yī)院規(guī)模過大也產(chǎn)生規(guī)模報(bào)酬遞減，變化的規(guī)模成本函數(shù)法短期均衡和DEA法在500張左右核定床位數(shù)，成本函數(shù)法長(zhǎng)期均衡和邊際成本在1000張左右。
　　 (四)上海三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院可達(dá)性、公平性在改善，但地區(qū)差異依然大
　　 1、基于最近距離法可達(dá)性測(cè)評(píng)結(jié)果與結(jié)論
　　 201

25、2年預(yù)期與2007年相比，全市有一半的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院最近距離降低，涉及1157萬人口數(shù)，以崇明縣、奉賢區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)最近距離下降最為明顯，其他郊區(qū)次之，最后是市區(qū)，市區(qū)有5個(gè)區(qū)沒有受影響。2012年底預(yù)期各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院最近距離在169.43-35169.87米之間，均值為6666.47米，最近距離均值郊區(qū)(縣)是市區(qū)6.36倍，浦東地區(qū)、擴(kuò)展區(qū)、郊區(qū)、崇明三島地區(qū)是市區(qū)倍數(shù)依次為5.43、3.02、1

26、.17、2.32。
　　 2、基于累積機(jī)會(huì)法可達(dá)性測(cè)評(píng)結(jié)果與結(jié)論
　　 2012年預(yù)期與2007年相比，全市5000米、10000米、20000米、50000米、100000米閾值水平下到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院累積機(jī)會(huì)均值增長(zhǎng)依次為0.45、1.63、4.62、12.29、14.98。各地區(qū)累積機(jī)會(huì)增加是有差異的，市區(qū)在20000米以下各閾值顯著高于郊區(qū)(縣)，地區(qū)間累積機(jī)會(huì)的離散程度不是在下降，而是在增加，尤以20000米閾

27、值最為明顯。2012年底預(yù)期全市在5000米、10000米、20000米、50000米、100000米閾值水平下累積機(jī)會(huì)均值依次為4.91、13.35、26.22、50.47、57.92。累積機(jī)會(huì)市區(qū)一直高于郊區(qū)(縣)，郊區(qū)(縣)基本呈擴(kuò)展區(qū)最高、浦東地區(qū)次之，郊區(qū)再次之、崇明三島地區(qū)最差的態(tài)勢(shì)。
　　 3、基于引力模型法可達(dá)性測(cè)評(píng)結(jié)果與結(jié)論
　　 2012年預(yù)期與2007年相比，全市各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院引力可

28、達(dá)性指數(shù)幾乎100％增長(zhǎng)。當(dāng)β=1時(shí)，2007、2011、2012年全市引力可達(dá)性指數(shù)均值依次為1.24、1.39、1.70，累積增長(zhǎng)率為37.10％，當(dāng)β=1.2時(shí)，2007、2011、2012年依次為1.26、1.41、1.72，累積增長(zhǎng)率為36.51％。當(dāng)β=1時(shí)，2007、2011、2012年市區(qū)與郊區(qū)(縣)引力可達(dá)性指數(shù)均值倍數(shù)關(guān)系依次為3.68、3.53、2.79，當(dāng)β=1.2時(shí)依次為4.76、4.52、3.32。郊區(qū)(縣)

29、各地區(qū)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院的引力可達(dá)性指數(shù)內(nèi)部差異在拉大，2007-2012年浦東地區(qū)、擴(kuò)展區(qū)、郊區(qū)、崇明三島地區(qū)該指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差累積增長(zhǎng)量當(dāng)β=1時(shí)依次為0.09、0.02、0.06、0.25，當(dāng)β=1.2時(shí)依次為0.11、0.02、0.05、0.50。
　　 4、基于可達(dá)性指標(biāo)的公平性測(cè)評(píng)結(jié)果與結(jié)論
　　 以最近距離、10000米閾值累積機(jī)會(huì)、20000米閾值累積機(jī)會(huì)、β=1和β=1.2引力可達(dá)性指數(shù)為分析指標(biāo)，

30、使用變異系數(shù)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)和洛倫茨曲線分析工具，對(duì)上海市三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院空間布局公平性進(jìn)行測(cè)評(píng)分析，顯示上海市三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院空間布局公平性趨于改善，不公平主要來源于地區(qū)間差異。以β=1引力可達(dá)性指數(shù)為例，2007、2011、2012年變異系數(shù)依次為0.832、0.793、0.654，基尼系數(shù)依次為0.510、0.496、0.413，泰爾指數(shù)依次為0.149、0.145、0.101，區(qū)域間泰爾指數(shù)對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率依次是75.1

31、7％、77.24％、72.28％，洛倫茨曲線2012年最接近對(duì)角線，其次是2011年、2007年。
　　 動(dòng)態(tài)分析顯示，郊區(qū)(縣)各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)到三級(jí)(市級(jí))醫(yī)院最近距離、累積機(jī)會(huì)、引力可達(dá)性指數(shù)普遍改善，彰顯“5+3+1”建設(shè)項(xiàng)目及個(gè)別醫(yī)院設(shè)分院等行為對(duì)郊區(qū)(縣)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院資源缺乏狀態(tài)改進(jìn)成效顯著，基于最近距離、累積機(jī)會(huì)、引力可達(dá)性指數(shù)的相對(duì)公平指標(biāo)趨于更優(yōu)，提示醫(yī)院布局更趨公平。
　　 五、研究的政策啟示
　　

32、1、與上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)人口發(fā)展形勢(shì)相適應(yīng)，提高醫(yī)院資源總量配置水平；
　　 2、繼續(xù)改善郊區(qū)(縣)醫(yī)院資源配置水平與質(zhì)量，改善醫(yī)院布局公平：
　　 3、適當(dāng)控制醫(yī)院規(guī)模，使醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張與醫(yī)院能力、技術(shù)發(fā)展相適應(yīng)：
　　 4、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，使醫(yī)院規(guī)模和布局調(diào)整成效取得更大效益。
　　 六、研究創(chuàng)新與價(jià)值
　　 1、本研究對(duì)醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了探索和應(yīng)用：
　　 研究者綜合性應(yīng)

33、用了一套基于衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)常規(guī)數(shù)據(jù)多視角測(cè)評(píng)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性的方法。具體包括采取經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益逐項(xiàng)描述和綜合評(píng)價(jià)，基于成本函數(shù)法測(cè)算門急診、住院服務(wù)邊際成本、短期規(guī)模報(bào)酬、規(guī)模經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析測(cè)算規(guī)模效率指數(shù)、動(dòng)態(tài)變動(dòng)指數(shù)及其他效率指數(shù)。
　　 研究者綜合性應(yīng)用了一套基于街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)尺度、基于地理信息系統(tǒng)(GIS)獲取地理資料、基于空間可達(dá)性視角的醫(yī)院布局適宜性測(cè)評(píng)方法。該方法借鑒地理學(xué)理論和方法，借助互聯(lián)網(wǎng)地圖服務(wù)商API功能獲

34、取居民點(diǎn)到醫(yī)院的距離資料，用最近距離、累積機(jī)會(huì)、引力可達(dá)性指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)院布局。
　　 并通過對(duì)上海數(shù)據(jù)的分析，使評(píng)價(jià)更全面，結(jié)果更有說服力。評(píng)價(jià)方法對(duì)其他地區(qū)醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)的評(píng)價(jià)也有借鑒意義。
　　 2、本研究對(duì)上海市二、三級(jí)醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)的背景與環(huán)境、過程和現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)分析，對(duì)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性和布局公平性進(jìn)行了專題評(píng)價(jià)，結(jié)合理論分析結(jié)果提出了幾點(diǎn)建設(shè)性建議。
　　 3、本研究分析了區(qū)級(jí)醫(yī)院是否有市級(jí)醫(yī)院冠

35、名、市級(jí)醫(yī)院是否設(shè)立郊區(qū)分院等因素與醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)的聯(lián)系，豐富了醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性研究。
　　 七、研究不足與展望
　　 1、受樣本量和數(shù)據(jù)限制，醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)性測(cè)評(píng)和影響因素分析部分，某些分析沒法深入展開，如病例組合差異對(duì)醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)的影響等；
　　 2、醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重的確定基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，是否科學(xué)合理，還有待于在更多的實(shí)踐中加以應(yīng)用，接受實(shí)踐檢驗(yàn)；
　　 3、上海市醫(yī)院規(guī)模和布局建設(shè)以三