腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的進(jìn)展及兩種評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　本文回顧性分析南方醫(yī)院泌尿外科2012年7月至2015年3月222例首次行PCNL的腎結(jié)石患者臨床資料。探討Guy's結(jié)石分級(jí)、患者圍手術(shù)期資料與術(shù)后結(jié)石清除率及Guy's結(jié)石分級(jí)、患者圍手術(shù)期資料與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥的能力。對(duì)S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的操作細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，探討其與術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)中估計(jì)失血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)結(jié)石清除率及圍手術(shù)期狀態(tài)的

2、能力。
　　方法：
　　1.篩選病例及數(shù)據(jù)收集
　　通過(guò)南方醫(yī)院病例收集系統(tǒng)調(diào)取2012年7月至2015年3月收治的222例首次行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的患者數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:未滿18周歲;我院影像學(xué)采集系統(tǒng)無(wú)法讀取CT資料的;PCNL前已留置患側(cè)腎造瘺管或雙J管者;PCNL前曾行開(kāi)放、腹腔鏡或內(nèi)鏡治療同側(cè)腎結(jié)石者。
　　收集整理以下數(shù)據(jù):①一般情況:年齡、性別、BMI;②術(shù)前情況:現(xiàn)病史、既往史、ASA分級(jí);③結(jié)石特

3、征:結(jié)石的長(zhǎng)、寬及高，皮石距離、梗阻程度、受累腎盞數(shù)和結(jié)石密度;④手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)失血量;⑤圍手術(shù)期情況:術(shù)后結(jié)石清除情況、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥（根據(jù)Clavien系統(tǒng)[7]評(píng)估）。結(jié)石清除情況由術(shù)后1月內(nèi)復(fù)查KUB來(lái)判斷。KUB未見(jiàn)術(shù)側(cè)尿路內(nèi)高密度影或可見(jiàn)直徑＜4 mm的斑點(diǎn)影定義為結(jié)石清除，KUB見(jiàn)術(shù)側(cè)尿路內(nèi)直徑≥4 mm的高密度影定義為結(jié)石殘留。
　　2.Guy's腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)
　?、窦?jí)（①單發(fā)+中下

4、極或腎盂+腎臟解剖正常）;Ⅱ級(jí)（①單發(fā)+上極+正常腎臟結(jié)構(gòu)，②多發(fā)+正常腎臟結(jié)構(gòu)，③單發(fā)+異常腎臟結(jié)構(gòu)）;Ⅲ級(jí)（①多發(fā)+異常腎臟結(jié)構(gòu)，②腎盞憩室，③部分鹿角）;Ⅳ級(jí)（①完全鹿角，②脊柱畸形，③脊髓損傷）
　　3.調(diào)整的S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)
　　結(jié)石大小(S):將結(jié)石高度算入，并尊重原作者計(jì)分方式，保證其結(jié)果與原計(jì)算方法具有可比性，將結(jié)石大小計(jì)算公式調(diào)整為（3√長(zhǎng)*寬*高）2;皮石距離(T):在CT橫截面上取結(jié)石

5、最深點(diǎn)與皮膚距離作為T值;梗阻情況(O):根據(jù)積水嚴(yán)重程度將沒(méi)有阻塞或輕度擴(kuò)張和中、重度擴(kuò)張分別記得1和2分;受累及腎盞數(shù)(N):無(wú)或一個(gè)腎盞受累得1分，二或三個(gè)盞受累得2分，完全鹿角石得3分;結(jié)石密度(E):以CT值≤950和＞950 HU分別記得1和2分。
　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　采用SPSS21.0(Statistic Package for Social Science21.0)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)檢

6、測(cè)結(jié)石清除組和殘留組之間連續(xù)性變量的差異。x2檢驗(yàn)檢測(cè)分類變量的差異。采用二元Logistic回歸模型分析Guy's結(jié)石等級(jí)或S.T.O.N.E.系統(tǒng)各項(xiàng)評(píng)分與結(jié)石清除狀態(tài)的關(guān)系及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。采用線性回歸模型檢驗(yàn)S.T.O.N.E.評(píng)分與估計(jì)失血量、住院天數(shù)的關(guān)系。
　　受試者工作特征曲線(ROC)用于評(píng)估腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。使用在線計(jì)算器（http://vassarstats.net/roc_comp.html）比

7、較兩者曲線下面積之間的差異顯著性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.Guy's腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)
　　222例患者中，腎結(jié)石Ⅰ級(jí)51例(23％)，Ⅱ級(jí)54例(24.3％)，Ⅲ級(jí)57例(25.7％)，Ⅳ級(jí)60例(27％)。手術(shù)時(shí)間35～200min，平均111 min。總的結(jié)石清除率為69.8％。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)腎結(jié)石的清石率分別為88.2％(45/51)、83.3％(45/54)、64.9％(37/57

8、)、46.7％(28/60)。二元Logistic回歸分析顯示，結(jié)石清除率與Guy's腎結(jié)石分級(jí)有明顯的相關(guān)性，其回歸系數(shù)為-0.788，OR值2.198(P=0.000);結(jié)石殘余與患者年齡、患者性別、患側(cè)腎臟、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）、手術(shù)時(shí)間之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系;術(shù)后并發(fā)癥與Guy's腎結(jié)石分級(jí)、患者年齡、患者性別、患側(cè)腎臟、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）、手術(shù)時(shí)間之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。
　　2.S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)
　　

9、總的結(jié)石清除率為69.8％(155/222); SF（stone free，結(jié)石清除）組和RF（residual fragment，結(jié)石殘余）組兩組的患者年齡、性別、患側(cè)、ASA評(píng)分及BMI分布相似。兩組之間的結(jié)石大小均值分別為（SF組632±465 mm2，RF組1183±911 mm2，P=0.000），受累腎盞數(shù)量(SF組1.6±1.2，RF組2.6±1.5，P=0.000)。集合系統(tǒng)梗阻情況(SF組和RF組分別有80.6％和86

10、.6％的患者存在腎積水，P=0.34)，兩組的皮石距離（SF組85.6±15.2，RF組82.3±17.1，P=0.152），結(jié)石密度（SF組1122±260，RF組1153±216，P=0.388）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　S.T.O.N.E.得分為（8.26±1.63）分，其中SF組(7.74±1.38)分，RF組(9.45±1.57)分，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-7.707，P=0.000)。S、O、N的獨(dú)立得分在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)

11、差異，而T、E的獨(dú)立得分之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。整體來(lái)看，術(shù)前S.T.O.N.E.結(jié)石評(píng)分越高的患者，其PCNL術(shù)后SFR越低。調(diào)整了患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和ASA分級(jí)后，利用二元邏輯回歸統(tǒng)計(jì)模型，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:S.T.O.N.E.評(píng)分(P=0.000)、結(jié)石大小(P=0.007)、梗阻程度(P=0.006)及受累腎盞數(shù)(P=0.019)與結(jié)石清除狀態(tài)相關(guān)，而皮石距離和結(jié)石HU值均與結(jié)石清除狀態(tài)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系（P＞0.05）。S.T.O.N.

12、E.腎結(jié)石得分對(duì)PCNL術(shù)后SFR的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性為78.4％，明顯高于各獨(dú)立得分項(xiàng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。S.T.O.N.E.總得分及結(jié)石各項(xiàng)特征的獨(dú)立得分均與PCNL術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系（P＞0.05）。在線性回歸模型中，S.T.O.N.E.評(píng)分與EBL(b=-2.109，P=0.650)及LOS(b=0.124，P=0.445)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。
　　3.對(duì)比
　　S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)和Guy's腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)兩者對(duì)比

13、，共222例PCNL患者數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，總結(jié)石清除率為69.8％(155/222)，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.2％(56/222)。結(jié)石清除組與殘留組在兩種系統(tǒng)中均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(GSS:3.16 vs.2.31，P＜0.001;S.T.O.N.E.score:9.45 vs.7.74，P＜0.001)。邏輯回歸中兩者均能夠預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后SFR，OR值分別為(GSS:2.197，P＜0.001;S.T.O.N.E.score:2.194，

14、P＜0.001)。兩種腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)與并發(fā)癥率、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等圍手術(shù)期相關(guān)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)和Guy's腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)的AUC之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(GSS:0.74[95％CI0.66-0.82]; S.T.O.N.E.score:0.63[95％CI0.54-0.72];P=0.06)。
　　結(jié)論:
　　Guy's腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石清除率，對(duì)于

15、評(píng)估結(jié)石復(fù)雜性、醫(yī)患溝通和學(xué)術(shù)報(bào)告結(jié)果的對(duì)比亦是客觀和可靠的方法之一。S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)CT結(jié)果提供的腎結(jié)石解剖學(xué)特征，將影響PCNL結(jié)果的因素量化并整合，為手術(shù)復(fù)雜程度的評(píng)估及術(shù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)提供參考。
　　Guy's腎結(jié)石分級(jí)系統(tǒng)和S.T.O.N.E.腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)具有評(píng)分系統(tǒng)的三個(gè)要素:評(píng)分資料易于獲取，評(píng)分項(xiàng)目能反應(yīng)病例的詳細(xì)特征以及評(píng)分結(jié)果能預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)局。兩種腎結(jié)石評(píng)分系統(tǒng)均可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后