改良Carlson膝關節(jié)后外側入路治療脛骨平臺單純后外側柱骨折的解剖學研究及其應用.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、脛骨髁骨折,因常影響脛骨平臺關節(jié)面,臨床上亦被稱為脛骨平臺骨折,在致傷過程中還可合并半月板,甚至交叉韌帶或/和側副韌帶,因而易造成不良結果,如關節(jié)疼痛、僵硬、不穩(wěn)定或畸形。由于有生理性膝外翻角的存在,外側平臺骨折最為多見。脛骨平臺后外側柱骨折是外側平臺骨折中較為特殊的類型,是脛骨平臺骨折在冠狀面上單純累及后外側髁的骨折,通常表現(xiàn)為單純后外側關節(jié)面的塌陷、單純后外側皮質的劈裂、后外側皮質的劈裂合并關節(jié)面塌陷。切開復位結合鋼板內固定技術(o

2、pen reduction and internal fixation,ORIF)已成為通過手術治療脛骨平臺骨折的主要治療方式,目的是將其關節(jié)面恢復平整。由于此種類型骨折的骨折塊位置偏后外側,普通X片對其診斷有局限性,有一定的漏診率。通過 CT及 MRI進一步檢查,不僅容易發(fā)現(xiàn)此類骨折,而且對于確定骨折類型、損傷范圍及指導治療優(yōu)勢明顯。目前對于這種骨折的手術治療方法沒有統(tǒng)一的標準,但任何手術入路及方式均應以創(chuàng)傷小、暴露充分和堅強內固定為

3、目的。通過標準外側入路或前外側入路及后側入路均難以同時滿足此目的。從生物力學角度講,對骨折塊進行支撐鋼板直接加壓固定最為可靠。Carlson在1998年報道了涉及內外側平臺關節(jié)面的脛骨髁后側骨折,通過膝關節(jié)后內及后外雙側切口來進行暴露,并予以鋼板固定治療。但Carlson運用的后外側切口因不是專門針對治療單純的后外側柱骨折,切口偏外,其切口與膝關節(jié)后外側重要神經(jīng)走行相交叉,術中容易造成神經(jīng)損傷,術后切口疤痕亦容易卡壓神經(jīng),造成神經(jīng)麻痹。

4、另外,對于后外側柱骨折中涉及后交叉止點的部位,暴露不充分,對于治療后交叉止點骨折固定造成一定難度。由于膝關節(jié)后外側入路所涉及的解剖結構較為復雜,手術操作存在難度,熟悉和掌握膝關節(jié)后外側入路相關的骨性結構、韌帶結構、肌腱肌肉位置、血管及神經(jīng)行徑及其支配,對于減少該部位手術創(chuàng)傷、保留骨折塊血運和提高療效具有重要意義。
  目的:通過對膝關節(jié)后外側入路所涉及的主要血管、神經(jīng)等結構的解剖學觀察、測量和分析,確定通過此入路能暴露并安全操作的

5、范圍及是否有足夠空間放置內固定。在解剖學研究的基礎上,結合臨床實際,探討改良Carlson膝關節(jié)后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的手術方法及臨床療效。
  方法:(1)解剖學觀察及測量:取20例成尸下肢標本,男10例,女10例。取膝關節(jié)后側正中切口,起自大腿中下1/3,向遠側延伸到小腿中段,逐層剝離皮膚、皮下組織和筋膜,對腓腸外側皮神經(jīng)及腓總神經(jīng)的發(fā)出點、走向及相關距離進行測量,確定手術切口的安全范圍,逐層分離,觀察膝關節(jié)后外側主

6、要韌帶、肌肉位置及附著特點、附著范圍,明確手術入路的間隙;完整剝離腓腸肌和比目魚肌,暴露腘血管神經(jīng)束,對影響切口暴露的腘血管神經(jīng)束、脛前動脈和膝下外側動脈進行觀察和解剖學測量,以確定該入路暴露范圍的可實施性。所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。(2)臨床實踐:自2010年1月至2013年12月,按不同治療方案分為對照組及觀察組,分別采用前外側入路(對照組)及改良Carlson后外側切口(觀察組)顯露脛骨平臺后外側,分別對隨機抽取的各48例脛骨平臺后

7、外側骨折進行手術治療,男56例,女40例,年齡19-65歲,平均41歲。術后采用HSS及Rasmussen等評分標準評定關節(jié)功能,通過觀察患膝有無疼痛、關節(jié)活動度、有無感染、下肢深靜脈血栓、TPA及PA角度及并發(fā)癥等指標,評估此改良手術的療效。
  結果:(1)解剖學觀察和測量:腓腸外側皮神經(jīng)距腓骨頭內側緣的水平距離1.696±0.396cm;腓腸外側皮神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出點距腓骨頭上緣的垂直距離5.755±1.607cm;膝下外側

8、動脈起點距腓骨頭上緣的垂直距離1.839±0.364cm,距腓骨頭內側緣的水平距離1.707±0.272cm;脛前動脈起點到小腿骨間膜裂孔的距離2.397±0.304cm;小腿骨間膜裂孔至腓骨頭上緣的垂直距離4.794±0.354cm,至腓骨頭內側緣的水平距離0.947±0.217cm。改良 Carlson膝關節(jié)后外側入路需要暴露脛骨后外側平臺,應將比目魚肌及腘肌在脛骨后方的止點適度剝離;膝下外側動脈會對外側平臺的顯露及腘血管神經(jīng)束向內

9、側牽開有一定限制,術中可予以結扎;由于脛前動脈的阻礙,小腿骨間膜裂孔平面以下的脛骨骨面顯露受到限制,腘動脈向內側牽拉也會受到一定限制,可通過擴大骨間膜裂孔,適當增加血管牽拉范圍。(2)臨床實踐:所有患者術后獲12-18個月(平均15.7個月)隨訪,術后3-4個月X片示所有骨折均獲愈合。觀察組膝關節(jié)功能HSS評分為90.0-100.0分,平均94.3分。觀察組患者骨折愈合時間及術后完全負重時間、術后引流等明顯少于對照組,隨訪過程中未見平臺

10、關節(jié)面高度丟失,膝關節(jié)伸0°屈曲度105.0°~135.0°,平均128.8°。無手術切口相關并發(fā)癥發(fā)生,無腓總神經(jīng)損傷癥狀、感染、內固定失效及螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組病例膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為95.83%,對照組優(yōu)良率為83.34%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
  結論:(1)在熟悉解剖結構的前提下,用改良 Carlson膝關節(jié)后外側入路治療單純后外側柱骨折是一種良好的選擇,其具有創(chuàng)傷小、顯露充分、復位良好和

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