髖臼骨折腹直肌外側(cè)入路解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用.pdf

1、目的:
　　1、通過(guò)髖臼骨折腹直肌外側(cè)切口的解剖學(xué)研究，明確此入路的的解剖層次，掌握髖臼內(nèi)側(cè)壁區(qū)域的血管、神經(jīng)以及骨性等靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，并明確該入路的危險(xiǎn)因素、重要神經(jīng)血管的分布及毗鄰關(guān)系，為腹直肌外側(cè)切口的臨床應(yīng)用做好解剖學(xué)研究。重點(diǎn)闡述暴露真骨盆沿、髖臼前柱、后柱內(nèi)側(cè)面及方形區(qū)時(shí)，需要注意的保護(hù)的軟組織。
　　2、應(yīng)用腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折?；仡櫺苑治鼋?jīng)腹直肌外側(cè)入路內(nèi)固定治療的髖臼前柱骨折伴后半橫行骨折及前后柱的骨折

2、病例，探討腹直肌外側(cè)入路直視下復(fù)位固定髓臼前柱及不累及后壁的復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)操作要點(diǎn)及臨床療效，為復(fù)雜髖臼骨折的臨床治療提供一種新的手術(shù)入路。
　　方法:
　　1、選擇5具成人尸體進(jìn)行解剖實(shí)驗(yàn)，其中3具男性尸體，2具女性尸體。每具尸體的右側(cè)腹壁行大體解剖，以熟悉腹直肌外側(cè)入路切口周圍的解剖結(jié)構(gòu);左側(cè)行腹直肌外側(cè)切口入路（肚臍、髂前上棘連線的中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線切開皮膚）。將此切口分為3個(gè)窗，本課題主要觀察經(jīng)腹膜與髂外

3、血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗內(nèi)的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)如閉孔神經(jīng)、閉孔動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈;測(cè)量髂恥線與閉孔神經(jīng)及閉孔動(dòng)靜脈的距離。
　　2、回顧性分析2012年1月至2014年6月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用腹直肌外側(cè)切口入路治療的26例髖臼前柱加后半橫形骨折及雙柱骨折并移位患者的臨床資料。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。其中男性18例，女性8例;年齡19～61歲，平均42歲。髖臼骨折按Letour

4、nel-Judet分類方法進(jìn)行分型:前柱伴后半橫形骨折17例，雙柱骨折9例;有8例合并四肢骨折。所有患者均采用平臥位、全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)切口采用腹直肌外側(cè)入路。在直視下先復(fù)位髖臼前柱及方形區(qū)的骨折，然后將預(yù)彎的鋼板放置于髖臼的內(nèi)側(cè)面固定前柱及方形區(qū)，予以螺釘固定。最后顯露后柱骨折，通過(guò)牽拉、撬撥復(fù)位后，經(jīng)小骨盆環(huán)上緣向坐骨棘方向打入順行空心螺釘固定后柱。術(shù)后4周、12周、6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)行骨盆正位及患髖側(cè)位X線片檢

5、查。
　　結(jié)果:
　　1、腹直肌外側(cè)入路切口長(zhǎng)度為9.0±0.7 cm;通過(guò)經(jīng)腹膜與髂外血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗，可充分顯露恥骨聯(lián)合、前部的骨盆緣，以及后柱內(nèi)側(cè)面與方形區(qū)。窗口內(nèi)的重要血管神經(jīng)均可在直視下顯露。閉孔神經(jīng)、血管是主要的危險(xiǎn)因素，閉孔動(dòng)脈牽拉后至髂恥線的最大距離為29.8±0.9mm，閉孔動(dòng)脈于閉膜管入口處至髂恥線的距離為19.1±1.1mm;閉孔靜脈牽拉后至髂恥線的最大距離為3

6、9.5±1.8mm,閉孔靜脈于閉孔膜管處至髂恥線的距離為20.2±1.1mm;閉孔神經(jīng)于閉孔膜管處至髂恥線的距離為18.1±0.9mm;腹壁下血管起始點(diǎn)至腹直肌入鞘點(diǎn)長(zhǎng)度為6.5±0.4cm。
　　2、本組共收集經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折病例37例，按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得完整資料的前柱加后半橫行骨折和雙柱骨折患者26例，所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)切口長(zhǎng)度為8-10 cm，平均9.5 cm;手術(shù)時(shí)間45～133min,平均7

7、7m in;術(shù)中出血150～700ml，平均430ml。術(shù)后X線片按Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位質(zhì)量:解剖復(fù)位16例，滿意復(fù)位6例，不滿意復(fù)位4例，總體優(yōu)良率為84.6％;術(shù)后隨訪隨訪6-18個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月;全部骨折類型在6-10周內(nèi)獲得愈合，平均愈合時(shí)間為8周;術(shù)后6個(gè)月根據(jù)改良的Merled' Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，其中:優(yōu)15例，良8例，可3例，總體優(yōu)良率為88.5％。術(shù)后隨訪過(guò)

8、程，未見鋼板斷裂脫出、傷口感染、股血管或股神經(jīng)損傷、異位骨化及骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。
　　結(jié)論:
　　1、在腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折應(yīng)用于臨床前，通過(guò)尸體標(biāo)本解剖研究，能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)尸體解剖獲得腹直肌外側(cè)入路清晰明了的解剖層次，通過(guò)前方腹壁單一切口，利用腹直肌外側(cè)入路的腹膜與髂外血管束間軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間軟組織窗，可以可充分顯露恥骨聯(lián)合、前部的骨盆緣，以及后柱內(nèi)側(cè)面與方形區(qū);腹直肌外側(cè)入路腹膜

9、與髂外血管束間的軟組織窗口和髂外血管束、精索與髂腰肌間的軟組織窗內(nèi)的重要血管神經(jīng)均可在直視下顯露。通過(guò)這些顯露所獲得髖臼內(nèi)側(cè)重要神經(jīng)、血管及骨性結(jié)構(gòu)測(cè)量數(shù)據(jù)，為臨床上開展腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折提供可靠的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。
　　2、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼前柱加后半橫行骨折及雙柱骨折可獲得良好結(jié)果;經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前、后柱骨折的優(yōu)點(diǎn)包括:①長(zhǎng)10 cm的小切口入路復(fù)位固定髖臼前柱、后柱骨折，較傳統(tǒng)長(zhǎng)20 cm的髂

10、腹股溝入路手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少;②對(duì)方形區(qū)的粉碎骨折可直視下進(jìn)行復(fù)位，鋼板放置于方形區(qū)內(nèi)側(cè)面，能有效復(fù)位與固定方形區(qū)并防止其向盆腔內(nèi)移位;③髖臼前柱骨折復(fù)位后，可直視下復(fù)位后柱，通過(guò)輔助順行拉力螺釘技術(shù)，對(duì)后柱進(jìn)行順行拉力螺釘固定，避免了聯(lián)合后方Kocher-Langenbeck入路帶來(lái)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);④平臥位下操作，便于術(shù)中的麻醉管理;⑤術(shù)中縱形牽拉顯露，避免了股血管損傷、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥的發(fā)生。腹直肌外側(cè)入路是治療