基于病種成本測算的銀川市職工醫(yī)療保險總額預付制研究.pdf_第1頁
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文檔簡介

1、背景:國內(nèi)總額控制試點始于本世紀初,目前國內(nèi)對總額預算制度的研究集中于北京、上海等各地試點政策介紹以及效果評價,部分研究反映控費效果良好,部分研究發(fā)現(xiàn)控費效果并不顯著??傤~預付制,其重點和難點在于測定合理的預算總額,總額測定得愈合理,就愈能有效控制醫(yī)療費用增長,同時保護醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的積極性。
  目的:本研究在分析銀川市職工基本醫(yī)療保險總額預付制基本運行情況的基礎上,研究分析樣本醫(yī)院職工醫(yī)療保險出院患者疾病譜的變化趨勢和分

2、布規(guī)律,采用階梯分攤法進行科室成本測算,床日成本/床日費用比值法進行病種成本測算,將測算的病種總成本與現(xiàn)行的按總額預付補償資金進行對比分析,研究以病種成本測算為基礎的總額預付制實現(xiàn)的相關機制,控制醫(yī)?;鸷侠碇С?,促進醫(yī)療資源的優(yōu)化調(diào)整,降低病人疾病負擔,提高醫(yī)院管理水平。
  方法:采用回顧性研究方法確定影響樣本三甲醫(yī)院職工醫(yī)保費用的主要疾病譜,采用階梯分攤法進行科室成本測算,采用床日成本/床日費用比值法進行病種成本測算,采用多

3、維細分法確定總額預付制的利益相關者。
  結果:
  1.銀川市實行總額預付制的48家定點醫(yī)院,大部分醫(yī)院均透支??傮w來看,2013年較2012年次均費用、次均醫(yī)保支付、非醫(yī)保支付比例均呈現(xiàn)增長趨勢,次均醫(yī)保支付增長幅度與次均費用增長幅度不成比例,而且次均醫(yī)保支付增長均遠遠高于次均費用增長,并沒有有效的控制醫(yī)療費用的增長。
  2.通過病種成本的測算,2013年樣本醫(yī)院職工全年醫(yī)保支付病種成本總額為9667萬元,201

4、3年職工醫(yī)保預付總額為6808萬元,醫(yī)保預付總額低于醫(yī)保支付病種成本總額2859萬元,說明醫(yī)保中心撥給醫(yī)院的預付總額遠遠達不到醫(yī)院醫(yī)保支付的病種成本總額,醫(yī)保中心預付基金的測算過低。而全年樣本醫(yī)院實際發(fā)生的職工醫(yī)?;鹂傤~為9044萬元,醫(yī)保支付病種成本總額高于實際發(fā)生的醫(yī)?;鹂傤~623萬元,原因分析是,樣本醫(yī)院在預付總額的控制下,為了降低承擔超支醫(yī)?;鸬娘L險和醫(yī)院的正常運行,在醫(yī)保基金超支的情況下會推諉參?;颊?,選擇自費患者,才把

5、實際發(fā)生的醫(yī)保基金總額控制在了9044萬元。醫(yī)保中心應該撥給樣本醫(yī)院9667萬元醫(yī)?;穑t(yī)院才能保本,才能維持醫(yī)院的基本運行。需從政府部門、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構三個層面采取措施探究總額預付制實現(xiàn)的相關機制。
  建議:
  1.完善政府的財政補償機制,加大政府投入水平。
  2.財政部門可參考醫(yī)療機構的成本測算確定補助水平。
  3.完善總額預付補償方案,提高籌資標準和補償標準。
  4.總額控制,

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