經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性損傷的解剖學(xué)研究與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的:
　　1、本研究以新鮮尸體解剖操作為基礎(chǔ)，擬對(duì)該入路顯露過程中重要組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)的描述，并對(duì)重要神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化測量，探討入路的安全性及探討安全操作空間。
　　2、本研究旨在探討腹直肌外側(cè)入路在骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷及骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折合并神經(jīng)損傷治療中的短期及中長期臨床療效，為臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。
　　方法:
　　1、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的解剖學(xué)研究
　　選取完整

2、、無畸形的新鮮成人完整尸體標(biāo)本10例(20側(cè))，對(duì)每具完整骨盆標(biāo)本進(jìn)行雙側(cè)入路逐層解剖，熟悉切口淺表組織（肌纖維的走行及腱膜的移行情況等，了解精索（男）或子宮圓韌帶（女）的走行及淺環(huán)所在位置。依次通過腹膜后間隙顯露至骶髂關(guān)節(jié)周圍，觀察顯露過程中腹膜、髂外血管、髂腰肌、閉孔神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)的位置間隙，重點(diǎn)觀察測量L4、L5、S1神經(jīng)與閉孔神經(jīng)所在的位置，游標(biāo)卡尺及卷尺測量神經(jīng)距離骶髂關(guān)節(jié)的直線距離，記錄數(shù)據(jù)。
　　2、經(jīng)腹直肌外側(cè)

3、入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的臨床研究
　　在解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上，評(píng)估經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位的臨床效果，選擇36例骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷患者，病情穩(wěn)定后均采用腹直肌外側(cè)入路治療，術(shù)后復(fù)查骨盆X片及CT掃描重建，根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨盆后環(huán)復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后4周、12周、6月、1年隨訪，根據(jù)Majeed評(píng)價(jià)肢體功能恢復(fù)情況。
　　3、經(jīng)腹直肌外側(cè)切口治療骨盆后環(huán)損傷合并神經(jīng)損傷的臨床研究
　　選取12例

4、均為骨盆后環(huán)不穩(wěn)定性骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷，其中包括陳舊性骨折合并神經(jīng)損傷6例，制定詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口經(jīng)前路顯露至骶前區(qū)，對(duì)腰骶叢神經(jīng)進(jìn)行探查松解，術(shù)后復(fù)查X線及CT評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折復(fù)位質(zhì)量與愈合情況，根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)(British research councilBMRC)提出的感覺和功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。
　　結(jié)果:
　　1、基于新鮮尸體解剖操作及測量結(jié)果如下:腹直肌外側(cè)入路通過改變腹腔內(nèi)組織位

5、置關(guān)系分窗進(jìn)行操作，其中位于髂腰肌與髂外血管之間的窗口，可清楚顯露骶髂關(guān)節(jié)、腰骶干、S1神經(jīng)根、骶骨翼等結(jié)構(gòu)，適當(dāng)延長切口，甚至可顯露直至骶骨中線部分。L5神經(jīng)前支與骶髂關(guān)節(jié)在其神經(jīng)前支出椎間孔處的距離左側(cè)為(23.56±4.30)mm，右側(cè)為(23.69±3.41)mm，L4神經(jīng)前支與骶髂關(guān)節(jié)在L5神經(jīng)前支出椎間孔處的距離左側(cè)為(17.97±1.58)mm，右側(cè)為(17.49±1.49)mm，腰骶干外緣在其形成匯合點(diǎn)平面與骶髂關(guān)節(jié)的水

6、平距離左側(cè)為(14.34±2.51)mm，右側(cè)為(13.81±2.21)mm，平骶岬處腰骶干外緣與骶髂關(guān)節(jié)的水平距離左側(cè)為(12.19±1.98)mm，右側(cè)為(12.22±1.55)mm。，測量各組數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，左右兩側(cè)相同參數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各神經(jīng)組織距離骶髂關(guān)節(jié)距離左右側(cè)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2、臨床研究結(jié)果如下:骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷患者36例均為全麻、平臥位下經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路完

7、成手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間10d～33d，平均（16.6±5.1）天;手術(shù)切口長度8～10cm，平均（9.6±1.4）cm;手術(shù)時(shí)間75min～320min，平均（106.47±39.02）min;術(shù)中出血140ml～2350ml，平均（586.35±74.20）ml;術(shù)后X線片及CT掃描均顯示骨盆前后環(huán)骨折復(fù)位良好，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷、下肢血栓形成及臀部肌肉壞死等圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。所有均獲得隨訪，隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月;骨折均臨

8、床愈合，骨盆后環(huán)骨折按照Matta指定的影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例，良6，可2例，優(yōu)良率為94.4％;臨床療效根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)26例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為91.7％，隨訪過程中未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。骨盆后環(huán)合并神經(jīng)損傷患者12例均為全麻、平臥位下經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路完成手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間12d～3m;手術(shù)切口長度8～10cm，平均（8.5±2.4）cm。術(shù)中證實(shí)神經(jīng)有卡壓或牽拉損傷，骶孔前方變形

9、卡壓5例，側(cè)方突出骨塊卡壓4例，骨折移位牽拉損傷3例，均無根性撕脫傷或連續(xù)性完全斷裂。12例中有11例順利完成手術(shù)，1例術(shù)中探查時(shí)見因骶1孔骨折骨痂完全長入并骨性愈合，神經(jīng)根無法進(jìn)行松解而終止手術(shù);另11例完全直視下神經(jīng)松解及復(fù)位骨折順利，手術(shù)時(shí)間110min～355min，平均(195.70±37.20)min;術(shù)中出血440ml～2760ml，平均(1550±324.50)ml;術(shù)后X線片及CT掃描均顯示骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折復(fù)位良好，骨

10、折已基本愈合，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷及其它圍手術(shù)期并發(fā)癥。12例均獲得隨訪，隨訪12～30個(gè)月，平均24個(gè)月;骨折均臨床愈合，愈合時(shí)間8～12周;末次隨訪神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)BMRC提出的評(píng)定術(shù)后療效標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)功能較前平均提高2.7各等級(jí)（1～4個(gè)等級(jí)），感覺功能較前平均提高3.0個(gè)等級(jí)(1～4個(gè)等級(jí))。其恢復(fù)情況，優(yōu)7例，良3例，可1，差1例，優(yōu)良率83.3％。
　　結(jié)論:
　　1、經(jīng)解剖學(xué)研究，可證實(shí)該入路可用于復(fù)位固定骶髂

11、關(guān)節(jié)周圍骨折脫位，具有安全的操作空間，且該入路為骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷引起的神經(jīng)損傷提供了探查松解的新思路。解剖研究發(fā)現(xiàn)L4、L5神經(jīng)根前支距離骶骨翼骨面的垂直距離逐漸減小，且L5神經(jīng)根出椎間孔后，幾乎緊貼骶骨翼骨面行走，但在新鮮尸體解剖過程中發(fā)現(xiàn)新鮮尸體標(biāo)本組織彈性較好，神經(jīng)、血管、肌肉等重要組織變形小，雖然L5、L4幾乎緊貼骶骨翼表面走形，但仔細(xì)分離周圍軟組織后發(fā)現(xiàn)L4、L5、腰骶干、S1神經(jīng)根具有較好的彈性，且活動(dòng)下肢各神經(jīng)在骶髂關(guān)節(jié)

12、處無明顯滑動(dòng)，故而筆者認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)前神經(jīng)根下具有足夠的空間放置內(nèi)固定物，且對(duì)神經(jīng)根影響較小。
　　2、采用腹直肌外側(cè)切口，取仰臥位，手術(shù)路徑解剖層次清晰，操作簡單，對(duì)于合并髖臼骨折患者腹直肌外側(cè)和髂腹股溝入路具有同樣可分窗操作的優(yōu)點(diǎn)，但相較髂腹股溝入路，腹直肌外側(cè)入路無需解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管、淋巴管束等重要結(jié)構(gòu)，避免繁瑣的操作，腹直肌外側(cè)手術(shù)路徑依次切斷腹外斜肌、腹橫機(jī)、腹內(nèi)斜肌后鈍性分離腹膜，自腹膜后組織間隙進(jìn)入，操

13、作簡單，可快速顯露骶髂關(guān)節(jié)、骶孔、骶叢神經(jīng)，對(duì)骶髂關(guān)節(jié)周圍損傷進(jìn)行復(fù)位固定，合并神經(jīng)損傷患者，該切口可直視下完成神經(jīng)的探查松解，對(duì)于合并同側(cè)髖臼骨折患者，腹直肌外側(cè)和Stoppa入路具有同樣前路操作的優(yōu)點(diǎn)，但相較Stoppa入路，腹直肌外側(cè)入路顯露范圍更廣，單一切口腹直外側(cè)切口可直視下復(fù)位高位髖臼骨折和骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折的同時(shí)可完成髖臼前后柱的骨折，且此切口不涉及膀胱區(qū)，有膀胱損傷史者也可使用該切口，仰臥位對(duì)對(duì)前后環(huán)同時(shí)顯露，便于判斷骨折