我國復雜冠心病治療方式選擇的合理性及其對預后的影響.pdf

1、冠心病三支病變和左主干病變的自然預后差。血運重建治療(CABG或PCI)是其主要治療方式。既往研究顯示，歐美國家存在血運重建技術(shù)使用過度和使用不足的問題。我國冠心病發(fā)病率逐年增加，PCI和CABG迅速普及，但兩者的手術(shù)量之比為12～15∶1，遠高于發(fā)達國家水平(3∶1)。我國目前尚無公認的血運重建指南和合理性評價標準，專科醫(yī)生培養(yǎng)體系有待健全，目前醫(yī)務工作的報償仍以醫(yī)療服務規(guī)模而非醫(yī)療質(zhì)量為依據(jù)，因此我們有必要評價目前臨床事件中復雜冠心

2、病治療策略選擇的合理性。
　　中國復雜冠心病醫(yī)療結(jié)果評價研究(China PEACE-3VD)是由我國24家同時具備CABG和PCI治療能力的教學醫(yī)院聯(lián)合開展的前瞻性觀察性研究，共入選了超過4000例接受擇期冠脈造影被診斷為復雜冠心?。ㄈР∽兓蜃笾鞲刹∽儯┑幕颊?。我們利用國際指南評價該隊列患者治療策略的合理性，分析治療合理性與臨床預后的相關(guān)性，并探究治療策略選擇過程中的不合理環(huán)節(jié)，為將來的臨床路徑優(yōu)化提供依據(jù)。
　　主要的

3、的研究結(jié)果如下:
　　第一部分 復雜冠心病治療的合理性評價
　　目的:利用一項在我國進行的前瞻性觀察性研究隊列評價冠心病三支病變和/或左主干病變治療策略的合理性。
　　方法:我們在24家單位連續(xù)入選了超過4000例在該中心接受擇期冠脈造影并被診斷為冠心病三支和/或左主干病變的患者，并利用2014年版歐洲心臟病協(xié)會/歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的冠心病血運重建指南評價治療合理性。
　　結(jié)果:單中心和多中心隊列中接受合理

4、治療的患者占比分別為68％和57.3％，各單位(23％-74.5％)、同一單位的各個病房(50％-78％)和冠脈造影醫(yī)生(48％-82％)間治療策略合理性差異顯著?；颊叩氖中g(shù)危險性（SinoSCORE、慢性腎功能不全、年齡）和解剖病變復雜程度（SYNTAX評分、左主干病變）是治療策略合理性的獨立危險因素，治療策略合理性與單位、科室或醫(yī)師的接診量無關(guān)（單位間Pearson相關(guān)系數(shù)0.278，p=0.222;醫(yī)師Pearson相關(guān)系數(shù)0.2

5、16，科室Pearson相關(guān)系數(shù)0.455，p＞0.05）。
　　結(jié)論:我國復雜冠心病治療策略的合理性有待提高，單位間差異顯著，提示較大的質(zhì)量改善空間。
　　第二部分 復雜冠心病治療合理性對預后的影響
　　目的:我們發(fā)現(xiàn)復雜冠心病患者中大約40％接受了與指南指征不符的治療，合理性欠佳。本研究旨在進一步評價治療合理性對患者臨床預后的影響，以驗證指南對我國患者的適用性。
　　方法:我們通過隨訪獲得前述隊列患者的重要臨

6、床事件發(fā)生情況。我們利用COX回歸模型、傾向性積分匹配COX回歸模型來比較不同指征分層下各類治療策略與患者預后的相關(guān)性。
　　結(jié)果:共有3213例患者（保守治療485例，CABG治療1104例，PCI治療1199例）納入本次分析。COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，保守治療的MACCE發(fā)生率（14％vs5.9％，HR=2.004，p＜0.001）、全因死亡/心梗腦卒中的發(fā)生率(8.9％vs3.1％，HR=1.918，p=0001)明顯高于血運

7、重建組。我們根據(jù)患者的PCI治療指征將實際接受血運重建的患者分成A組（符合CABG的Ⅰ類及PCI的Ⅰ類或Ⅱa類指征，1624例）和B組（符合CABG的Ⅰ類及PCI的Ⅲ類指征，1104例）。A組CABG的MACCE發(fā)生率(2.6％vs5.7％，HR=2.563，p=0.008)明顯低于PCI組，死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(1.4％vs2.6％，HR=2.009，p=0.159)。B組CABG的MACCE發(fā)生率(3.8％vs10

8、％，HR=2.532，p=0.002)和死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率(2.5％vs5.6％，HR=1.997)都明顯低于PCI，其中死亡/心梗/腦卒中的發(fā)生率在兩種治療策略間出現(xiàn)了接近統(tǒng)計學意義的差異。采用傾向性積分匹配的方法獲得的結(jié)果與未匹配的COX模型結(jié)果類似。
　　結(jié)論:對于指南推薦血運重建的患者，僅接受保守治療的預后不佳。接受不合理的血運重建治療也將影響患者預后。歐洲血運重建指南評價的治療合理性與患者預后具有明顯的相關(guān)性。<

9、br>　　第三部分 復雜冠心病治療方式選擇過程的合理性評價
　　目的:復雜冠心病的治療策略選擇過程常需要內(nèi)外科醫(yī)師、患者和家屬參與。本研究旨在探討治療策略選擇過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的合理性及其對預后的影響。
　　方法:我們通過病案回顧確認患者接受ad hoc PCI(造影后直接PCI)、外科會診，以及拒絕醫(yī)師治療建議的比例，并利用COX回歸模型、傾向性積分匹配COX回歸模型評價這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)與患者臨床預后的關(guān)系。
　　結(jié)果:

10、3213例患者被納入本次分析，ad hoc PCI使用率、外科會診率和患者拒絕的比例分別為49％，36.3％和16.6％。與接受分期血運重建治療相比，adhocPCI患者治療合理性降低(57.9％vs87.7％，p＜0.01)，MACCE發(fā)生率(8.6％vs4.9％，HR=0.543，p=0.002)更高。與獲得外科會診的患者相比，無外科會診的患者治療策略合理性降低(56.6％vs77.8％，p＜0.01)，預后不佳(7.7％vs6.3

11、％， p=0.017)。與依從醫(yī)師建議的患者相比，拒絕醫(yī)師建議的患者實際接受治療的合理性不佳(19.6％vs74.2％，p＜0.01)，影響預后(MACCE:12.2％vs6.2％，HR=0.579，p＜0.001)。
　　結(jié)論:我國復雜冠心病患者的外科會診率低，ad hoc PCI使用率偏高，尚有一部分患者拒絕醫(yī)師的治療策略建議，三個關(guān)鍵指標都影響治療策略的合理性和臨床預后。
　　第四部分 中國冠心病血運重建適宜使用標準的

12、驗證
　　目的:中國冠心病血運重建適宜標準（中國AUC）已經(jīng)發(fā)布，我們利用單中心隊列數(shù)據(jù)比較該標準與歐洲指南對合理性評價的一致性。
　　方法:我們根據(jù)中國AUC制定合理性評價方法，利用該方法評價本研究單中心隊列患者的治療合理性。我們通過比較兩種合理性評價方法評價治療策略合理性的一致程度來驗證中國AUC的適用性。
　　結(jié)果:利用中國AUC建立評價標準，發(fā)現(xiàn)本研究單中心隊列中有65％接受合理的治療，該比例與歐洲指南類似。中