應用邊緣性供心心臟移植的研究.pdf

1、第一部分：
　　 目的：研究長冷缺血時間供心心臟移植的可行性和臨床療效。
　　 方法：分為兩組，研究組：邊緣性供心移植組，即邊緣性供心（冷缺血時間>6小時）à受者；對照組：常規(guī)供心移植組，即常規(guī)供心（冷缺血時間<6小時）à受者；兩組均行臨床心臟移植，手術方式為雙腔靜脈法，并進行下述處理：（1）檢測兩組供心移植前后質(zhì)量（病理切片、能量代謝和心肌酶譜）；（2）研究組術中或術后使用ECMO支持治療；（3）安置心肌內(nèi)心電圖裝置并

2、無創(chuàng)監(jiān)測排異反應；（4）比較兩組心臟移植的近期效果、ECMO支持治療的效果和心肌內(nèi)心電圖無創(chuàng)監(jiān)測急性排斥反應的效果。
　　 結(jié)果：（1）供體一般資料的比較：入選研究組供者16例，入選對照組供者30例，兩組一般情況、年齡等可能影響移植療效和術后并發(fā)癥的各項因素比較無顯著性差異（P＞0.05）。（2） 受者一般資料比較：研究組與對照組比較，可能影響手術效果和術后并發(fā)癥的一般情況各項因素比較無顯著性差異（P＞0.05）。（3）供心移植

3、前質(zhì)量判定：1）供心移植前心肌組織形態(tài)學檢查：研究組和對照組比較：心肌組織均沒有明顯的形態(tài)學改變。2）能量代謝：兩組供心移植前后心肌細胞能量檢測（心肌細胞膜Na，K-ATP酶檢測，即ATP酶失活差異）比較，在供心摘取前無統(tǒng)計學意義（t=0.44，P＞0.05），在供心摘取后（t=11.86，P<0.05）有統(tǒng)計學意義。3）心肌損傷標志物（心肌酶譜）檢測：供心摘取前后，研究組與對照組比較均有明顯差異（P<0.05）。（4）心臟移植手術過程

4、分析：兩組受者在全身麻醉及常規(guī)體外循環(huán)或ECMO替代體外循環(huán)下施行移植手術，手術過程均順利。研究組：主動脈阻斷時間53～131min（64±19 min）；11例使用I-ECMO方案（以ECMO替代CPB，術后延續(xù)ECMO支持治療）；3例使用s-CPB方案（常規(guī)CPB后并行循環(huán)超過1小時后仍不能撤機，則立即轉(zhuǎn)為ECMO支持治療）。對照組：主動脈阻斷時間50～125 min（60±15min）。30例全部使用常規(guī)CPB并順利撤機，主動脈阻

5、斷時間比較：研究組與對照組（t=0.94），比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（5）心臟移植術后近期結(jié)果：研究組：共完成心臟移植16例，其中近期（術后30天內(nèi)）死亡2例。對照組：共完成心臟移植30例，其中近期（術后30天內(nèi)）死亡2例。兩組成功率比較差異比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（6）ECMO支持治療效果分析：研究組使用ECMO情況：①使用I-ECMO方案：術中以ECMO替代CPB并術后延續(xù)ECMO支持者11例；②使用s-CPB

6、方案：術術中不能撤離常規(guī)CPB而立即使用ECMO支持治療者3例。使用ECMO支持治療時間48～450hs（140±15hs）。使用iECMO方案11例中10例成功撤機，1例因術后當天吻合口大出血死亡。使用sCPB方案3例中2例成功撤機，1例不能撤機，因多器官衰竭死亡?？偝窓C率85.71％（12/14）。發(fā)生ECMO的并發(fā)癥包括：血栓形成1例、肝腎功能衰竭2例、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例、出血和滲血2例、氧合器置換8例。多數(shù)病人的并發(fā)癥均經(jīng)相應處

7、理好轉(zhuǎn)或治愈。（7）心肌內(nèi)心電圖：術后兩組受者行心肌內(nèi)心電圖（IMEG）723份：心肌內(nèi)心電圖監(jiān)測排斥反應陽性預見率63.62％（14/22），陰性預見率99.71％（699/701）。
　　 結(jié)論：（1）供心質(zhì)量可以在移植前被檢測，尤其以組織能量代謝和心肌酶譜指標為敏感。（2）兩組移植結(jié)果差異無明顯統(tǒng)計學意義。（3）邊緣性供心（冷缺血時間過長）經(jīng)ECMO 支持治療后，移植結(jié)果良好。（4）心肌內(nèi)心電圖可預見移植心排斥反應。（5）

8、邊緣性供心（長冷缺血時間供心）在有效措施處理下是可以使用的，應用的關鍵是對邊緣性供心的評價-“復蘇”-再評價。（6）邊緣性供心心臟移植圍手術期應積極應用ECMO支持治療，推薦使用I-ECMO方案。
　　 第二部分：
　　 目的：研究應用需大劑量藥物維護的供體心臟之心臟移植的可行性及臨床療效。
　　 方法：首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院與中山大學附屬中山醫(yī)院雙中心合作共同完成心臟移植3例，所有3例供心在獲取前均需大劑量多

9、巴胺維護。需大劑量多巴胺維護的供體心臟屬于“邊緣性供心”的范疇，血流動力學穩(wěn)定，電解質(zhì)酸堿平衡良好，沒有明顯心源性肺水腫。
　　 結(jié)果：3例過程順利，病人術后均無需機械輔助治療，無需連續(xù)性腎臟替代治療，均順利痊愈出院，生活質(zhì)量良好。
　　 結(jié)論：應用需大劑量多巴胺維護的供體心臟的心臟移植能取得良好的近期結(jié)果，做好供體維護，供心的心肌保護（縮短冷缺血時間）、供體與受體匹配等方面是成功的關鍵。
　　 第三部分：

10、>　　 目的:探討連續(xù)性血液凈化治療（CBP,continuous blood purification）在心臟移植中的作用，總結(jié)包括應用CBP為心臟移植受體行術前準備及為心臟移植受體術后并發(fā)重癥急性腎功能衰竭（ARF, acute renAlfailure）治療的經(jīng)驗。
　　 方法:自2004.6-2009.12中山大學附屬中山醫(yī)院共完成的22例同種異體原位心臟移植及1例心腎聯(lián)合移植，1例接受心臟移植的受體應用CBP行術前準

11、備，CBP模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH，Continuous Veno-Venous Hemofiltration），奏效明顯。該受體術前診斷：限制型心肌病，心功能為IV級(NYHA)。病人反復心力衰竭并漸進性發(fā)展，出現(xiàn)輕度腎前性急性腎功能衰竭(ARF)。CBP治療3天，治療持續(xù)時間12小時/天，超濾2000～2200ml/天，25天后該受體接受心臟移植術。另外，同一時期內(nèi)，3例接受心臟移植的受體術后并發(fā)ARF。其中2005

12、年以前共10例中有2例分別在術后第2，3天發(fā)生ARF，CBP治療3天和6天。2005年以后13例中1例術后當天發(fā)生嚴重ARF，CBP治療19天，無效死亡。
　　 結(jié)果:以CBP行心臟移植術前準備的受體治療后惡心、嘔吐、腹脹等癥狀明顯緩解，恢復正常尿量，雙肺濕羅音、腹水征消失；生化參數(shù)轉(zhuǎn)正常；血壓平穩(wěn)，血管活性藥物用量明顯減少。接受心臟移植術后前5天尿量保持在2800ml/d以上，未出現(xiàn)嚴重右心衰及感染，ICU停留時間6天。心臟移

13、植術后并發(fā)嚴重ARF的受體共3例，其中2例病人治愈順利出院，腎功能良好，恢復正常工作。
　　 結(jié)論:心臟移植術前并發(fā)的ARF多為腎前性腎功能衰竭，往往都是可逆的，盡早應用CBP是一種積極有效的措施?？墒褂肅BP作為心臟移植的術前準備措施，合并ARF程度并非一定是重度。心臟移植受體術后發(fā)生嚴重ARF與術前心功能、術中平均動脈壓、術后心功能以及使用免疫抑制劑等腎毒性藥物等因素有關，及時找出原因，對癥治療；應積極使用CBP，能提高心臟