尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究.pdf

1、背景
　　 近30年來，終末期腎臟病的發(fā)病率呈上升趨勢，在美國，進入終末期腎臟病醫(yī)療保險項目的病人1983年不足9萬人，到2008年底迅速增加到50多萬人。慢性腎臟病已成為影響國民健康的主要疾病，近20年來在人類主要死亡原因中尿毒癥占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。慢性腎臟病的防治已成為世界各國面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。如何延緩慢性腎臟病的進展、改善患者生活質量、延長壽命是慢性腎臟病防治的重要課題。
　　 影

2、響尿毒癥患者預后的重要因素為其并發(fā)癥，如心腦血管疾病、動脈粥樣硬化-炎癥-營養(yǎng)不良綜合征(MIA綜合征)、貧血等等，防治并發(fā)癥成為改善尿毒癥患者預后的重要手段。
　　 慢性腎臟病患者存在微炎癥狀態(tài)。隨著腎小球濾過率(GFR)的下降，機體在微生物、內毒素、補體、免疫復合物等的刺激下，產生以單核巨噬細胞系統(tǒng)激活、IL-1、IL-6、TNF-α為主的促炎癥因子釋放為中心的全身性的慢性炎癥狀態(tài)，臨床上常常沒有癥狀，被稱為微炎癥狀態(tài)。

3、r>　　 有研究證實，尿毒癥無論是非透析患者還是透析患者，無論是血液透析患者還是腹膜透析患者，均存在不同程度的慢性炎癥狀態(tài)和營養(yǎng)不良。尿毒癥微炎癥狀態(tài)與尿毒癥患者諸多并發(fā)癥密切相關，尿毒癥患者心血管疾病與營養(yǎng)不良互為因果，其中炎癥在兩者之間起關鍵作用，炎癥在加重營養(yǎng)不良的同時又促進心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，尿毒癥患者心血管疾病發(fā)病率高達86％，遠高于其他人群，死亡率達50％，是該類患者最主要的死亡原因，尿毒癥微炎癥狀態(tài)與高心血管疾病發(fā)病

4、率及死亡率有密切關系。
　　 腸粘膜屏障功能障礙是目前許多領域研究的熱點，與很多疾病密切相關，如繼發(fā)感染、系統(tǒng)性炎癥反應綜合征、多器官功能障礙等。腸粘膜屏障由機械屏障、免疫屏障、生物屏障、化學屏障、胃腸動力等5個部分構成：①由完整無損的腸粘膜上皮細胞和覆蓋于上皮表面的稠厚黏液構成的腸粘膜機械屏障；②腸道淋巴組織產生分泌型IgA(SIgA)分布于粘膜表面形成腸粘膜免疫屏障；③正常腸道生理性菌群構成的生物屏障；④消化道分泌的胃酸、膽

5、汁、溶菌酶、蛋白分解酶等具有一定的殺菌作用，構成了腸粘膜化學屏障；⑤腸道的運動也是腸粘膜屏障的組成部分。機械屏障包括完整的腸粘膜上皮細胞層以及上皮細胞間的緊密連接，是保持腸粘膜屏障功能的主要因素。腸粘膜免疫屏障功能是腸粘膜屏障的重要組成部分，主要由腸粘膜漿細胞分泌的SIgA和上皮內淋巴細胞的細胞毒樣功能組成。腸粘膜生物屏障是由腸道內益生菌(雙歧桿菌、乳酸桿菌等)主導形成的微生態(tài)平衡系統(tǒng)，是腸道粘膜屏障的重要組成部分。
　　 目前

6、有關尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究不多，尿毒癥患者腸粘膜屏障功能如何?其在尿毒癥患者并發(fā)癥的發(fā)生與預后方面有什么重要作用?改善粘膜屏障功能后能否改善患者預后?目前缺乏一些基礎和臨床研究證實維持和修復腸粘膜屏障功能對改善慢性腎臟病患者預后的意義。本研究擬通過對尿毒癥患者腸粘膜屏障功能的研究，探索腸粘膜屏障功能障礙與尿毒癥微炎癥、容量負荷、營養(yǎng)不良的關系，以期尋找通過改善腸粘膜屏障功能以改善尿毒癥患者預后的理論依據。
　　 目的:<

7、br>　　 1.通過檢測尿毒癥患者血清內毒素水平以觀察其腸粘膜機械屏障功能，并探討其與容量負荷、炎癥以及營養(yǎng)不良的關系。
　　 2.通過檢測尿毒癥患者糞便SIgA含量來研究這類人群的腸粘膜免疫屏障功能，并研究它與容量負荷、微炎癥以及營養(yǎng)不良的關系。
　　 3.通過用實時熒光定量PCR(real-time PCR)技術檢測腸道菌群，以期發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者腸道微生態(tài)的改變規(guī)律，并與患者內毒素血癥、粘膜免疫功能相結合，尋找他們可

8、能的關系，為減少尿毒癥患者并發(fā)癥、改善生活質量、延長壽命提供理論支持。
　　 方法:
　　 1.80例符合慢性腎臟病5期診斷的患者選自2009年6月至2010年12月期間在我院腎內科住院病人或門診透析病人，分為透析組和非透析組，根據B超下測量下腔靜脈內徑和塌陷指數(shù)分為容量正常組和容量超負荷組。另選擇20例來我院查體中心查體的健康志愿者作為對照組。采用改良的主觀整體綜合評價法(modified quantitative s

9、ubjective global assessment MQSGA)評分量表評價患者的營養(yǎng)狀況，采用免疫散射比濁法測量hs-CRP代表患者的炎癥狀況；
　　 2.通過檢測血清內毒素水平評價腸粘膜機械屏障功能，用顯色基質鱟試劑進行檢測；
　　 3.通過檢測糞便分泌型IgA(SIgA)水平反映腸粘膜免疫屏障功能，應用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)法檢測；
　　 4.腸粘膜生物屏障功能通過檢測腸道菌群進行評價，用實時熒

10、光定量PCR檢測糞便長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、大腸桿菌的表達。
　　 結果:
　　 1.透析組、非透析組、健康對照組3組間內毒素水平有顯著差異，非透析組高于對照組(0.036±0.014 vs0.026±0.006 p<0.05)，透析組高于對照組(0.046±0.017 vs0.026±0.006 p<0.01)，透析組與非透析組相比，內毒素水平有顯著差異(0.046±0.017 vs0.036±0.014 p

11、<0.01)；
　　 2.對照組與非透析組容量正?；颊邇榷舅厮綗o明顯差異(0.026±0.006vs0.027±0.006 p>0.05)，非透析組容量正常患者和透析組容量正?；颊邇榷舅厮接酗@著差異(0.027±0.006 vs0.040±0.008 p<0.05)，對照組與非透析組容量超負荷患者和透析組容量超負荷患者內毒素水平均有顯著差異(0.026±0.006 vs0.040±0.015 vs0.047±0.018 p<

12、0.01)，非透析組容量超負荷患者與透析組容量超負荷患者內毒素水平有顯著差異(0.040±0.015 vs0.047±0.018 p<0.05)，相關分析表明，內毒素水平與容量負荷呈顯著正相關關系，相關系數(shù)r=0.604(p<0.01)；
　　 3.將患者內毒素水平與CRP做相關分析，兩者無明顯相關關系，p>0.05；內毒素與MQSGA有明顯相關關系，相關系數(shù)r=0.587(p<0.01)；
　　 4.尿毒癥透析組和非透

13、析組糞便SIgA表達量均明顯低于對照組(2.38±0.81 vs2.41±0.81 vs2.87±0.86 p<0.05)，透析組與非透析組相比，SIgA表達量無顯著差異(2.38±0.81 vs2.41±0.81 p>0.05)；
　　 5.將SIgA表達量與容量負荷進行相關分析，顯示SIgA表達量與容量負荷呈顯著負相關關系，相關系數(shù)r=-0.627，p<0.01；將患者SIgA水平與CRP進行相關分析，顯示兩者呈負相關關系，

14、r=-0.412，p<0.05；SIgA與MQSGA有明顯負相關關系，相關系數(shù)r=-0.421，p<0.05；
　　 6.與對照組相比，尿毒癥透析組和非透析組糞便長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量均明顯降低，p<0.01，透析組略低于非透析組，但差異無統(tǒng)計學意義，p>0.05；與對照組相比，尿毒癥透析組和非透析組糞便大腸桿菌和糞腸球菌數(shù)量均明顯升高，p<0.05，透析組與非透析組無差異。
　　 7.與對照組相比，在非透析組和透析

15、組，無論容量正常還是容量超負荷，其糞便中長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌含量均明顯下降，大腸桿菌、糞腸球菌均明顯升高；在非透析組，容量超負荷者其長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量明顯低于容量正常者，差異有統(tǒng)計學意義，p<0.05，在透析組，容量超負荷者其長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量明顯低于容量正常者，差異有統(tǒng)計學意義，p<0.01。
　　 8.以患者內毒素水平為因變量Y，長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、大腸桿菌和糞腸球菌為自變量X進行多元逐步回歸分析，選入

16、方程的有長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和大腸桿菌(p<0.05)，回歸方程為：
　　 Y內毒素=0.106-0.015X長雙歧桿菌-0.007X嗜酸乳桿菌+0.009X大腸桿菌
　　 9.糞便中SIgA表達量與腸道菌群的關系
　　 以患者糞便中SIgA水平為因變量Y，檢測的4種腸道菌群為因變量X，做逐步回歸分析，選入方程的有長雙歧桿菌和大腸桿菌相關(p<0.05)，回歸方程為：
　　 YSIgA=11.271+0

17、.392X長雙歧桿菌-0.371X大腸桿菌
　　 10.CRP與腸道菌群的關系
　　 以患者CRP水平為因變量Y，檢測的4種腸道菌群為因變量X，做逐步回歸分析，選入方程的有長雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和大腸桿菌相關(p<0.05)，回歸方程為：
　　 YCRP=-1.543-1.958X長雙歧桿菌-2.161X嗜酸乳桿菌+2.865X大腸桿菌
　　 結論:
　　 1.提示尿毒癥患者存在血內毒素血癥，透析

18、患者內毒素水平升高；
　　 2.內毒素水平與容量負荷呈顯著正相關關系，與患者微炎癥狀態(tài)無明顯關系，與患者的營養(yǎng)不良指標呈正相關關系；
　　 3.尿毒癥無論透析還是非透析患者均存在腸粘膜免疫功能受損。糞便SIgA表達量與容量負荷呈顯著負相關關系，與CRP呈負相關關系，與MQSGA呈明顯負相關關系；
　　 4.尿毒癥透析組和非透析組糞便長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌數(shù)量均明顯降低，糞便大腸桿菌和糞腸球菌數(shù)量均明顯升高，腸道菌

19、群的變化與透析與否無關；
　　 5.容量負荷對長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌變化中起重要作用。對于大腸桿菌和糞腸球菌，容量負荷正常者與容量超負荷者之間無顯著差異；
　　 6.長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌可以減少內毒素血癥，而大腸桿菌數(shù)量增加是內毒素水平增高的重要因素。長雙歧桿菌對腸道免疫屏障功能發(fā)揮重要作用，而大腸桿菌是腸粘膜免疫屏障功能受損的重要原因。長雙歧桿菌和嗜酸乳桿菌可以減少尿毒癥患者體內微炎癥狀態(tài)，而大腸桿菌增加是尿毒癥患者