陳昭仕尿毒癥查房

1、尿毒癥,湯學(xué)宇,病例特點(diǎn),(1)中年男性，40歲，病程6年。(2)臨床表現(xiàn):發(fā)現(xiàn)腎功能異常六年。(3)既往：2011年因發(fā)熱、咳嗽在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為“肺結(jié)核”，經(jīng)抗結(jié)核治療（具體不詳）1年后，自訴治愈，有痛風(fēng)、高血壓病史10余年，間斷服用降壓藥治療（具體不詳），未監(jiān)測血壓。否認(rèn)“乙肝”病史，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。(4)查體:T36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 1

2、90/100mmHg。輕度貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，未聞及瓣膜雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙小腿無水腫。左手第1、4指間關(guān)節(jié)、1、2、3、4掌指關(guān)節(jié)，右手第3指間關(guān)節(jié)，1、2、3、4、5掌指關(guān)節(jié)，右足第1、5跖趾關(guān)節(jié)，左足第2、3、4、5跖趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅，皮溫高，分別有1×1cm大小痛風(fēng)結(jié)節(jié)，壓痛，雙踝關(guān)節(jié)外側(cè)面皮膚發(fā)紅，皮溫高，明顯腫脹，壓痛明顯，活動受限。 (5)輔助檢查：2017年3月2號我院門診

3、查腎功能肌酐815umol/L、尿酸629mmol/L。,病例特點(diǎn),（6）輔查：血常規(guī)示血紅蛋白96g/L↓、紅細(xì)胞3.29×10^12/L↓；血生化示肝功能正常；氯114mmol/L↑、鈣2.14mmol/L↓、尿素氮23.1mmol/L↑、肌酐871.0umol/L↑、二氧化碳19.4mmol/L↓、尿酸624umol/L↑、甘油三酯4.91mmol/L↑、總膽固醇7.19mmol/L↑、低密度脂蛋白3.67mmol/L↑

4、、乳酸脫氫酶253U/L↑、肌酸激酶同工酶44U/L↑、磷1.90mmol/L↑；C反應(yīng)蛋白2.04mg/dL↑、ASO陰性，RF陰性；凝血常規(guī)示部分凝血活酶時間42.0秒↑，纖維蛋白原4.68g/L↑；梅毒特異性抗體陰性、丙肝病毒抗體陰性。,病例特點(diǎn),彩超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰，肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張，門脈主干內(nèi)徑不寬。 膽囊餐后，膽總管不寬。胰腺大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，主胰管未見明顯擴(kuò)張。脾臟厚約

5、36mm，形態(tài)正常，肋下未探及，實(shí)質(zhì)回聲均勻，內(nèi)未見明顯異?；芈暋ｋp腎大小分別約85x32mm（右）、86x53mm（左）,形態(tài)正常, 雙腎可見數(shù)個囊性暗區(qū)，邊界清，囊內(nèi)澄清，較大者分別約16x12mm（右）、31x30mm（左）,余實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，分布欠均勻，集合系統(tǒng)未見明顯分離。CDFI：所示部位未見明顯異常血彩。,病例特點(diǎn),雙足正側(cè)位顯示：左足第5跖骨頭及右足第4跖骨底部局部呈穿鑿樣骨質(zhì)顯破壞，雙足第趾跖關(guān)節(jié)處軟組織顯腫脹且密度增高

6、。,病例特點(diǎn),胸部正位顯示：胸廓對稱，縱隔及氣管居中，雙肺紋理走形自然，左上肺見斑點(diǎn)狀及條狀密度增高影，部分邊界較清，雙側(cè)肺門結(jié)構(gòu)尚清，雙側(cè)隔面光滑，雙側(cè)肋隔角清晰，心影形態(tài)正常。,主要診斷？,,主要診斷,慢性腎臟?。–KD5期）【慢性腎功能衰竭尿毒癥期】,診斷依據(jù)？,,診斷依據(jù)：,1、發(fā)現(xiàn)腎功能異常六年。2、有痛風(fēng)、高血壓病史10余年。3、查體:T36.5℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 190/100mmHg。輕度貧血

7、貌，左手第1、4指間關(guān)節(jié)、1、2、3、4掌指關(guān)節(jié)，右手第3指間關(guān)節(jié)，1、2、3、4、5掌指關(guān)節(jié)，右足第1、5跖趾關(guān)節(jié)，左足第2、3、4、5跖趾關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅，皮溫高，分別有1×1cm大小痛風(fēng)結(jié)節(jié)，壓痛，雙踝關(guān)節(jié)外側(cè)面皮膚發(fā)紅，皮溫高，明顯腫脹，壓痛明顯，活動受限。4、輔查：血常規(guī)示血紅蛋白96g/L↓、紅細(xì)胞3.29×10^12/L↓；血生化示氯114mmol/L↑、鈣2.14mmol/L↓、尿素氮23.1mmol/

8、L↑、肌酐871.0umol/L↑，尿常規(guī)示尿蛋白++，比重1.005,診斷依據(jù)：,5、彩超：雙腎大小分別約85x32mm（右）、86x53mm（左）, 雙腎可見數(shù)個囊性暗區(qū)，邊界清，囊內(nèi)澄清，較大者分別約16x12mm（右）、31x30mm（左）,余實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，分布欠均勻，集合系統(tǒng)未見明顯分離。,診斷依據(jù)：,6、計算公式計算GFRCockcraft-Gault公式： [(140-年齡)×體重(kg) ÷72(

9、血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐換算公式:1mg/dL = 88.4umol/LGFR=8.03ml,原發(fā)病的診斷？,,原發(fā)病的診斷：,痛風(fēng)性腎病？高血壓腎?。?痛風(fēng)性腎病,1、痛風(fēng)病史10年；2、查體:Bp 190/100mmHg。輕度貧血貌，左手第1、4指間關(guān)節(jié)、1、2、3、4掌指關(guān)節(jié)，右手第3指間關(guān)節(jié)，1、2、3、4、5掌指關(guān)節(jié)，右足第1、5跖趾關(guān)節(jié)，左足第2、3、4、5跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。3、雙足正側(cè)位顯示

10、：左足第5跖骨頭及右足第4跖骨底部局部呈穿鑿樣骨質(zhì)顯破壞。,高血壓腎病？,支持：高血壓病史10年；尿檢：尿常規(guī)示尿蛋白++，比重1.005；不支持：無夜尿增多；胸部顯示：心影形態(tài)正常，無高血壓心臟改變；無眼底改變。,確診,可行腎活檢,鑒別是急性還是慢性腎衰,腎炎或腎綜的病史長期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無失血情況下的嚴(yán)重貧血影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮,,支持慢性腎衰竭,尋找促腎功能惡化的危險因素,原發(fā)病 IgA

11、腎病、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進(jìn)展可通過積極治療而部分逆轉(zhuǎn) 加重慢性腎衰病情的可逆因素 ①血容量不足②嚴(yán)重感染③尿路梗阻④心血管病變⑤腎毒性藥物⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)⑧血壓波動,痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機(jī)制？,,痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機(jī)制？,不僅僅是由于尿酸鹽的結(jié)晶導(dǎo)致的梗阻，更主要的是尿酸結(jié)晶可以啟動炎癥反應(yīng)。Kang D等研究提示尿酸致腎臟病的機(jī)制主要是導(dǎo)

12、致腎小球前動脈病變、腎臟炎癥以及使腎素—血管緊張素系統(tǒng)和環(huán)氧化酶—2活化而產(chǎn)生高血壓。,診 斷 ？,診 斷,1.慢性腎功能不全(CKD5期 ) 痛風(fēng)性腎病 腎性貧血2.痛風(fēng)3.高血壓3級（很高危組）,治療？,治療1:營養(yǎng)治療,現(xiàn)代營養(yǎng)療法對慢性腎衰的治療作用已被實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，是治療慢性腎衰的重要和首要措施，根據(jù)殘存腎功能、代謝水平和營養(yǎng)狀態(tài)，及時制定個體化和熱量攝入方案。,營養(yǎng)治療,,,優(yōu)質(zhì)低蛋

13、白飲食（low protein diet），質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占50％－60%量：蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d； （GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d ）,2024/3/15,27,,營養(yǎng)治療,,1 保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2 低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)， 其中60%為高效價的動物蛋白，如雞、魚等。慎用于：終

14、末期腎衰竭，消化道癥狀明顯者； 有嚴(yán)重合并癥，如心包炎和嚴(yán)重高血壓等； 大量蛋白尿；嚴(yán)重鈉水潴留；病人拒絕或不 能耐受者。,3 LPD加必需氨基酸（EAA)療法 優(yōu)點(diǎn)：可減輕氮質(zhì)血癥，減輕繼發(fā)性甲旁亢，改善營養(yǎng)狀況，減輕高濾過、腎小管高代謝及腎間質(zhì)的異位鈣化和脂質(zhì)代謝紊亂。,營養(yǎng)治療,,4 LPD加α-酮酸療法優(yōu)點(diǎn)：尿素氮生成率及下降率更明顯 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善 可有效降低血磷、堿

15、性磷酸酶和PTH 不會導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率升高 延緩慢性腎衰惡化優(yōu)于EAA法,營養(yǎng)治療,,5 維生素 需補(bǔ)充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生 素D等。,營養(yǎng)治療,,,其它 低磷 每日≤600mg/d 限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰） 限鉀？ 限水?,2024/3/15,32,治療2:高血壓治療,治療2：高血壓治療,目標(biāo)：透析前慢性腎衰患者的血壓<130/80mm

16、Hg維持血透患者的血壓不超過 140/90mmHg,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要能有效降低血壓！ 常首選長效降壓藥 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用——如果不能將血壓降達(dá)目標(biāo)值，即不能有效保護(hù)靶器官,,,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！ 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥， 當(dāng)他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，應(yīng)十分注意降壓藥對這些代謝的影響,,降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響,降

17、壓藥種類 血脂 血糖 血尿酸利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 *β受體阻滯劑α受體阻滯劑 注 鈣通道阻滯劑對上述代謝無影響,,Am J Kidney Dis 20

18、00; 36:646-661,腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇,Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661,治療3:腸道清除治療,腸道清除療法,,口服吸附劑療法：氧化淀粉， 活性碳等甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法,,治療4:中醫(yī)藥治療,在西醫(yī)基礎(chǔ)上辨證論治，如大黃， 其有延緩尿毒癥發(fā)生的作用。,中醫(yī)中藥治療,,治療5:貧血的治療,慢性腎衰竭患者Hb或Hct減少到正常人80%時,應(yīng)進(jìn)行貧

19、血的檢查貧血治療的目標(biāo)值:Hb110-120g/L或Hct33%-36%重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO):初始 50U/kg，3/周，皮下注射。Hb控制在每月升高10-20g/L。補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12及其他營養(yǎng)物質(zhì),腎性貧血,治療6:透析藥治療,開始透析時機(jī)（適時透析 ）,GFR707µmol/L)并有明顯 尿毒癥臨床表現(xiàn)：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒