早期腎移植術(shù)后受者BK病毒活化的研究.pdf

1、BK病毒(BKvirus,BKV)屬于多瘤病毒家族屬,該病毒在正常人群中的血清學(xué)陽性率不低于80％。BKV初次感染發(fā)生在兒童時(shí)期,隨后潛伏在人體中,通常情況下不會(huì)損害機(jī)體和致病。腎移植術(shù)后,在免疫抑制劑等因素作用下,BKV可以發(fā)生活化引起感染,且能進(jìn)一步發(fā)展為BK病毒腎病(BKpolyomavirusnephropathy,BKVN)。BKVN的主要病理表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損傷,移植腎臟丟失率可達(dá)15-30%。目前,BKV感染是影響移植腎

2、臟長期存活的重要因素之一,但感染機(jī)制和危險(xiǎn)因素還不夠明確,同時(shí)缺乏特異性的抗病毒藥物。因此,如何早期診斷出BKV的活化,并適時(shí)采取干預(yù)方案已成為有效預(yù)防和判斷預(yù)后的關(guān)鍵。
　　BKV的實(shí)驗(yàn)室檢測包括以下幾種方法:尿液細(xì)胞學(xué)檢測、尿液和血液中BKVDNA的PCR檢測、組織病理學(xué)檢測以及抗體BKVIgG和BKVIgM檢測等。根據(jù)臨床需要,目前使用較多的檢測方法是通過PCR方法檢測尿液或血液中的BKV載量來判斷病毒的再活化情況。但是對尿

3、液或血液中哪種檢測方法更有利于臨床應(yīng)用和治療尚未明確,對BKV活化情況與移植腎臟功能的影響關(guān)系尚不清晰,同時(shí)對BKV監(jiān)測的時(shí)間和干預(yù)措施尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此,本研究在此基礎(chǔ)上,采用PCR方法對BKVDNA載量進(jìn)行定量檢測和組織病理學(xué)方法對BKVN進(jìn)行診斷,以評價(jià)BKV活化對移植腎功能的影響。同時(shí)定期對腎移植受者進(jìn)行BKV監(jiān)測,分析其早期規(guī)律監(jiān)測的價(jià)值,并討論BKVN患者的診治方案,為臨床有效的控制BKVN的發(fā)生提供理論和實(shí)際依據(jù)。

4、>　　一、BKV活化情況對移植腎功能影響的研究
　　2010年3月-2011年2月在我移植研究所進(jìn)行同種異體腎移植術(shù)的92例受者(其中男性63例(68.48%),女性29例(31.52%),平均(41.50±10.50)歲,收集其中段晨尿和EDTA抗凝血,中段晨尿用無菌尿管收集20ml,EDTA管采血3-5ml,立即送檢。每人至少收集3份連續(xù)的標(biāo)本列為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。應(yīng)用實(shí)時(shí)定量PCR方法分別測定腎移植受者中尿液和血漿的BKVDNA載量

5、。當(dāng)受者血清肌酐不明原因的持續(xù)升高或尿液PCR檢測BKVDNA載量≥107copies/ml或血漿載量≥105copies/ml時(shí)建議進(jìn)行腎組織穿刺檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn),92例腎移植受者中,28例受者尿液BKV陽性(BKV尿癥,占30.44%),11例血漿BKV陽性(BKV血癥,占11.96%)。BKV尿癥患者的BKVDNA載量中位值為1.37×107(3.53×105-5.69×108)copies/ml,BKV血癥患者的BKVDNA載量中

6、位值為4.05×104(8.98×103-2.31×105)copies/ml,且同時(shí)伴有BKV尿癥。移植腎臟穿刺組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),共有4例患者確診為BKVN,其中3例處于A期,1例處于B期。BKVN患者的血漿BKVDNA載量中位數(shù)為3.81×105(2.62×105-7.93×105)copies/ml。通過監(jiān)測血清肌酐發(fā)現(xiàn),患者診斷為BK病毒血癥時(shí)的血清肌酐中位值為167.85(105.70-203.10)μmol/L,與診斷前的10

7、2.16(84.93-119.5)μmol/L相比顯著升高,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001);BKV尿癥患者血清肌酐的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　二、早期規(guī)律監(jiān)測BKV活化情況的前瞻性研究
　　收集2011年3月-2011年4月在我移植研究所進(jìn)行同種異體腎移植術(shù)的117例受者(其中男性77例(65.81%),女性40例(34.19%),平均(39.85±11.62)歲)的EDTA抗凝血3-5ml。應(yīng)用實(shí)時(shí)定量PCR方法分別于術(shù)后

8、0.5,1,3,6,9,12個(gè)月共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定腎移植受者血漿BKVDNA載量。同時(shí)監(jiān)測患者的血清肌酐值和免疫抑制劑藥物濃度。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,適時(shí)降低免疫抑制劑劑量劑量等臨床干預(yù)并建議行移植腎穿刺活組織檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn),117例患者中,發(fā)生BKV血癥25例(21.37%),中位時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月(1-6個(gè)月),BKVDNA載量中位值為6.2×103(3.28×103-2.7×104)copies/ml。確診BKVN患者1例(0.086%),時(shí)

9、間為移植后8個(gè)月。BKV血癥患者在術(shù)后第3個(gè)、6個(gè)月、9個(gè)月時(shí)的血清肌酐值與正常患者相比,具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.05);通過多變量的Logistic回歸分析,對BKV血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素如腎移植受者性別、年齡、免疫抑制劑(FK506和CsA)、MMF、免疫抑制誘導(dǎo)方案、急性排斥反應(yīng)、肺炎、DGF、CMV等進(jìn)行多因素參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)FK506與BKV血癥有顯著的相關(guān)性,P=0.018,<0.05),未發(fā)現(xiàn)其他因素與BKV血癥有明

10、顯的相關(guān)性(P>0.05);BKVDNA載量在FK506和CsA兩種治療組中相比,具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);降低免疫抑制劑劑量后發(fā)現(xiàn),隨著FK506藥物濃度的降低,血漿BKVDNA載量和血清肌酐水平呈現(xiàn)同時(shí)下降趨勢;而CsA血藥濃度降低后,血漿BKVDNA載量和血清肌酐水平并未呈現(xiàn)出同步下降的趨勢。
　　三、BKVN的臨床分析和治療策略探討
　　共有5例患者確診BKVN,發(fā)生率為2.39%。BKVN的病理學(xué)特點(diǎn)包

11、括受感染的腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)病毒包涵體,腎小管萎縮、炎性細(xì)胞浸潤,間質(zhì)纖維化,SV40T免疫組化染色陽性。5例BKVN患者確診后及時(shí)降低免疫抑制劑劑量或?qū)K506轉(zhuǎn)換為CsA,并監(jiān)測藥物濃度使FK506血藥濃度控制在4-6ng/ml,CsA血藥濃度控制在150ng/ml以下,同時(shí)將MMF劑量減為≤1g/d,激素劑量維持不變(10mg/d);1例BKVN的患者加用來氟米特的治療。經(jīng)過平均3個(gè)月(2-4個(gè)月)的干預(yù)治療,患者的血漿BKVD

12、NA載量轉(zhuǎn)為陰性,尿液BKVDNA載量明顯下降(<5.58×105copies/ml),同時(shí)血清肌酐水平較前均有下降,說明移植腎功能有所恢復(fù)。
　　結(jié)論:BKV活化出現(xiàn)在腎移植術(shù)后的早期,發(fā)生BKV血癥時(shí)其移植腎功能可能受到一定程度的損傷;FK506劑量/濃度與CsA劑量/濃度比較,前者與BKV血癥的發(fā)生存在相關(guān)性,接受FK506治療的患者可能更容易發(fā)生BKV的活化;發(fā)現(xiàn)病毒血癥后及時(shí)予以降低免疫抑制劑劑量,尤其是降低FK506的