成人股骨轉子間骨折治療的系統(tǒng)評價.pdf

1、目的: 1.系統(tǒng)評價帶動力滑動螺釘?shù)乃鑳?nèi)固定系統(tǒng)(DynamicScrew-IntramedullaryNail，DSIN)與髓外固定系統(tǒng)(SlidingHipScrew,SHS)治療成人股骨轉子間骨折的療效差異，包括Gamma釘(GammaNail，GN)與滑動髖螺釘(SHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(ProximalFemoralNail，PFN)與滑動髖螺釘(SHS)、髓內(nèi)髖螺釘(IntramedullaryHipScrew,IM

2、HS)與滑動髖螺釘(SHS)的評價比較以及兩類固定系統(tǒng)之間(DSlNvsSHS)的總體評價比較。 2.系統(tǒng)評價股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉予間骨折的療效差異。 3.系統(tǒng)評價人工關節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折的療效及安全性。 方法: 1.根據(jù)不同的研究目的，按PICO程式(Participant，Intervention，Comparator,Outcome)制定

3、相應的詳細的納入與排除標準(包括研究對象的特征、干預措施以及結局指標的測量)，同時根據(jù)擬定的上述標準制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻設計類型為隨機對照試驗(RandomizedControlledTrials，RCTs)或半隨機對照試驗(QuasiRandomizedControlledTrials，Quasi-RCTs)。 2.計算機檢索Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻

4、數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普全文數(shù)據(jù)庫，手工檢索相關文獻的參考文獻及4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標準的RCTs或Quasi-RCTs研究文獻，包括GN、PFN、IMHS與SHS固定比較治療成人股骨轉子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs、PFN與GN固定比較治療成人股骨轉子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs、以及人工關節(jié)置換與內(nèi)固定比較治療老年股骨轉子間骨折的RCTs或Quasi-RCTs。 3.按

5、照隨機對照試驗的質量評價標準嚴格評價各個相關納入研究的方法學質量，評價條目包括對隨機方法、隨機分配方案隱藏、盲法實施和失訪的描述。各個納入研究的真實性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的簡單評估法進行質量分級，包括A、B、C三個等級。 4.在嚴格質量評價后，對收集的各相關研究進行資料數(shù)據(jù)提取，主要是結局測量指標的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.10統(tǒng)計軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險

6、度(RelativeRisk，RR)表示，計量資料采用加權均數(shù)差(WeightedMeanDifference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(ConfidenceInterval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質性，若干預措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計學異質性檢驗采用卡方檢驗，以α=0.1為檢驗水準。無統(tǒng)計學異質性時采用固定效應模型分析。如存在統(tǒng)計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。對無法行定量合成或者極低事件發(fā)生率

7、的測量指標，則通過描述進行定性評價。 結果: 1.Gamma釘(GN)與滑動髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入9個隨機對照試驗，2個半隨機對照試驗。其中2個研究方法學質量為A，7個研究為B級，2個研究為C級。資料分析結果顯示：Gamma釘固定與滑動髖螺釘固定比較，前者術中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=3.31，95％CI(1.48，7.43)，P=0.004]和術后股骨骨折發(fā)生率[RRR合并=4.17

8、，95％CI(1.48，11.72)，P=0.007]顯著增高；在平均手術時間、平均術中失血量、平均住院時間、傷口感染率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術率和病死率方面，兩者間差異無統(tǒng)計學意義。剔除低質量研究后的敏感性分析進一步增強了本結果的可靠性。 2.股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與滑動髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入3個隨機對照試驗，1個半隨機對照試驗。其中3個研究方法學質量為B級。資料分析結果顯

9、示：PFN固定與SHS固定比較，在平均手術時間、平均術中失血量、平均住院時間、傷口感染率、術中和術后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術率和病死率方面，兩者間的差異均無統(tǒng)計學意義。 3.髓內(nèi)髖螺釘(IMHS)與滑動髖螺釘(SHS)固定治療成人股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入3個隨機對照試驗，1個半隨機對照試驗。其中3個研究方法學質量為B級。資料分析結果顯示：IMHS固定與SHS固定比較，前者術中骨折的發(fā)生率高于后

10、者[RR合并=5.01，95％CI(1.11，22.65)，P=0.04]，但敏感性分析說明該分析結果的穩(wěn)定性欠佳；在平均手術時間、平均術中失血量、平均住院時間、傷口感染率、術后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術率和病死率方面，兩者間的差異均無統(tǒng)計學意義。 4.帶動力滑動螺釘?shù)乃鑳?nèi)固定系統(tǒng)(DSIN)與髓外固定系統(tǒng)(SHS)固定治療成人股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入14個隨機對照試驗，4個半隨機對照試驗。其中

11、2個研究方法學質量為A，12個研究為B級，4個研究為C級。Meta分析結果顯示：DSIN固定與SHS固定比較，前者術中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=3.64，95％CI(1.82，7.27)，P=0.0003]和術后股骨骨折發(fā)生率[RR合并=4.34，95％CI(1.71，11.01)，P=0.002]顯著增高；在傷口感染率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術率和病死率方面，兩者間差異無統(tǒng)計學意義。剔除低質量研究后的敏感性分析進一步增強

12、了本結果的可靠性。 5.股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)與Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入3個隨機對照試驗，1個半隨機對照試驗。其中3個研究方法學質量B級。資料分析結果顯示：PFN固定與GN固定比較，前者術中股骨骨折發(fā)生率[RR合并=0.29，95％CI(0.12，0.65)，P=0.002]顯著減少，而亞組分析提示使用第二代Gamma釘?shù)?個研究在術中股骨骨折發(fā)生率上TGN與PFN固定之間無統(tǒng)計學差異；在

13、平均手術時間、平均術中失血量、平均住院時間、傷口感染率、術后股骨骨折發(fā)生率、拉力螺釘切出率、骨折不愈合率、再次手術率和病死率方面，PFN固定與GN固定間差異無統(tǒng)計學意義。剔除低質量研究后的敏感性分析進一步增強了本結果的可靠性。 6.人工關節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年股骨轉子間骨折的系統(tǒng)評價共納入3個隨機對照試驗，方法學質量均為B級。資料分析結果顯示：人工關節(jié)置換與內(nèi)固定比較，前者術后總固定并發(fā)癥率[RR合井=0.25，95％CI(0.

14、11，0.59)，P=0.002]顯著低于后者；在平均手術時間、平均術中失血量、深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)發(fā)生率、傷口感染率、平均開始負重時間、再次手術率、病死率以及Harris髖關節(jié)功能評分，兩者間差異無統(tǒng)計學意義。 結論: 1.與滑動髖螺釘(SHS)固定相比，Gamma釘(GN)固定治療成人股骨轉子間骨折術中和術后發(fā)生股骨骨折的幾率更高，主要見于早期使用的GN。而在其他方面兩者

15、間無顯著差異。 2.目前沒有足夠的證據(jù)表明PFN固定治療成人股骨轉子間骨折優(yōu)于SHS，還需要開展更多高質量、大樣本的臨床隨機對照試驗以增加證據(jù)的強度。 3.目前證據(jù)尚不能肯定IMHS固定治療成人股骨轉子間骨折術中發(fā)生股骨干骨折的幾率高于SHS，需更多高質量RCTs加以驗證。 4.與髓外固定系統(tǒng)(SHS)固定相比，髓內(nèi)固定系統(tǒng)(DSIN)治療成人股骨轉子間骨折術中和術后發(fā)生股骨骨折的幾率更高。由于目前針對不穩(wěn)定股骨

16、轉子間骨折治療的RCTs很少，因此有必要進行更多針對不穩(wěn)定股骨轉子間骨折治療的高質量研究以比較兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定骨折的優(yōu)劣。 5.目前證據(jù)表明：與標準型GN固定相比，PFN固定治療成人股骨轉子間骨折能降低術中股骨骨折的發(fā)生率。使用符合股骨近端結構設計的TGN，能減少術中術后股骨骨折的發(fā)生，與PFN比較具有相似的臨床療效。由于納入研究少，結論有待更多設計嚴謹?shù)拇髽颖靖哔|量臨床研究加以驗證。 6.目前證據(jù)表明人工關節(jié)置