ICH評(píng)分與改良ICH評(píng)分在預(yù)測(cè)原發(fā)性腦橋出血患者近期預(yù)后作用的比較.pdf

1、研究背景：
　　 原發(fā)性腦橋出血(Primary pontine hemorrhage，PPH)是一種相對(duì)少見卻非常兇險(xiǎn)的出血性腦卒中，約占全部自發(fā)性腦出血(Spontaneous intracerebralhemorrhage，ICH)的5％～10％，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)該病的病死率為40％～70％。包括入院時(shí)昏迷、出血量在內(nèi)等多個(gè)因素被認(rèn)為與原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后有關(guān)。然而，由于不同的研究中納入的因素、人群和所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同，得

2、到的結(jié)果也不盡相同。因此，如果將這些潛在的與預(yù)后有關(guān)的因素聯(lián)合起來，建立所謂的預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)，就可能增強(qiáng)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用，同時(shí)有可能對(duì)其進(jìn)行量化。
　　 通常來說，一個(gè)好的預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)要具備一定的校準(zhǔn)度，即預(yù)計(jì)死亡率與實(shí)際死亡率的吻合程度;還要具備足夠的分辨力，即判斷一名患者是否可能出現(xiàn)死亡或存活的能力;另外，這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)必須簡(jiǎn)單易用，評(píng)分方法包含的參數(shù)盡量少而精，參數(shù)的獲取方法簡(jiǎn)單易得;完成評(píng)分需要的時(shí)間盡量要短;評(píng)分指標(biāo)客

3、觀、可定量，不受人為觀察因素的影響，使用對(duì)象盡量廣泛，場(chǎng)所和設(shè)備要求盡量簡(jiǎn)單。由Hemphill等在2001年提出的ICH評(píng)分量表就是這樣一個(gè)量化了的可以用于自發(fā)性腦出血患者預(yù)后評(píng)估的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該量表僅由5個(gè)參數(shù)組成，包括年齡（≥80歲=1分，＜80歲=0分）、出血量(＞30 ml=1分，＜30ml=0分)、是否幕下來源的出血（是=1分，否=0分）、出血是否破入腦室（是=1分，否=0分）和格拉斯哥昏迷評(píng)分[(Glasgow Coma S

4、cale，GCS)3～4=2分，5～12=1分，13～15=0分]。ICH評(píng)分已經(jīng)得到了廣泛的外部驗(yàn)證，具有高度的普遍性，被認(rèn)為可以用于自發(fā)性腦出血患者急性期病死率和遠(yuǎn)期功能預(yù)后的評(píng)估。然而，無論是用來建立ICH評(píng)分模型的樣本，還是用來對(duì)ICH評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證的樣本，都主要是來源于幕上出血的患者。目前還沒有研究將ICH評(píng)分在一組完全為原發(fā)性腦橋出血患者的病例中進(jìn)行驗(yàn)證。一方面，對(duì)于一組完全為原發(fā)性腦橋出血的患者來說，ICH評(píng)分量表中出血

5、量和是否幕下來源的出血都沒有意義，僅年齡、出血是否破入腦室和GCS評(píng)分對(duì)預(yù)后評(píng)估起作用。另一方面，大多數(shù)關(guān)于原發(fā)性腦橋出血預(yù)后因素的研究認(rèn)為年齡與這類患者的預(yù)后無關(guān)，而出血量是影響患者預(yù)后最重要的因素，通常認(rèn)為原發(fā)性腦橋出血的出血量大于5ml者提示預(yù)后不良。因此，有必要對(duì)原始ICH評(píng)分的參數(shù)進(jìn)行一定的校正，使其更適用于原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后評(píng)估。
　　 本研究的前期研究比較了急性生理功能與慢性健康狀態(tài)評(píng)估(AcutePhysi

6、ology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分(Simplified Acute Physiology Score，SAPS)Ⅱ和ICH評(píng)分在原發(fā)性腦橋出血30d病死率的預(yù)測(cè)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這三個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)都可以用于原發(fā)性腦橋出血患者30d病死率的預(yù)測(cè)。其中APACHEⅡ的分辨力最高，SAPSⅡ的校準(zhǔn)度最好，但這兩者需要統(tǒng)計(jì)的參數(shù)多，完成評(píng)估所需時(shí)間長，不方便用于床邊的快速評(píng)估。

7、ICH評(píng)分雖然簡(jiǎn)單易用且有一定的準(zhǔn)確性，但是校準(zhǔn)度及分辨力均不及APACHEⅡ及SAPSⅡ。研究發(fā)現(xiàn)如果將原始ICH評(píng)分中的參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)修正，改良后的ICH評(píng)分將具有更高的分辨力。
　　 目的:1、使用一組全部為原發(fā)性腦橋出血的患者對(duì)ICH評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證，評(píng)估其在預(yù)測(cè)原發(fā)性腦橋出血患者30d病死率和30d功能恢復(fù)情況的作用;2、判斷對(duì)ICH評(píng)分進(jìn)行改良后的模型能否增強(qiáng)對(duì)原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)測(cè)作用。
　　 對(duì)象和方法：

8、
　　 采用多中心回顧性觀察研究。連續(xù)性回顧2005年1月至2012年1月廣州市三家教學(xué)醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）收治的首次診斷為腦橋出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床和影像學(xué)診斷為腦橋出血;(2)年齡為18～90歲;(3)起病24小時(shí)內(nèi)入院;(4)既往無卒中病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病歷資料缺失;(2)出血累及小腦;(3)出血繼發(fā)于腦外傷、出血因素、海綿狀血管瘤或動(dòng)靜脈畸形等;(4

9、)患者本次入院已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤等。
　　 回顧患者病歷資料，記錄相關(guān)信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、酗酒史、是否手術(shù)治療、是否行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)以及是否需要機(jī)械通氣。與原始ICH評(píng)分要求一致，其他參數(shù)為對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估時(shí)所得的結(jié)果，包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、GCS評(píng)分和影像學(xué)表現(xiàn)。其中，GCS評(píng)分為首次神經(jīng)系統(tǒng)查體時(shí)評(píng)估結(jié)果。如果病歷上沒有記錄GCS評(píng)分的結(jié)果，則

10、通過對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)查體情況的描述進(jìn)行評(píng)分。出血量的計(jì)算使用多田公式（出血量=ABC/2），其中A代表血腫的最大直徑，B代表與最大直徑相垂直的寬徑，C代表血腫可能累及的層面數(shù)乘以層厚。同時(shí)記錄出血是否破入腦室或出血是否累及中腦、延髓或丘腦。使用Diringer等提出的方法判斷是否伴有梗阻性腦積水。
　　 主要觀察終點(diǎn)為起病后30d的病死率和功能恢復(fù)情況。功能恢復(fù)情況使用改良Rankin評(píng)分(mRS評(píng)分)進(jìn)行描述，將mRS評(píng)分為0～2分

11、者定義為功能恢復(fù)良好，mRS評(píng)分為3～5分者定義為功能恢復(fù)不良，mRS評(píng)分為6分者為死亡。對(duì)于出院時(shí)仍存活的患者，由一名沒有獲知研究數(shù)據(jù)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行隨訪。而對(duì)于失訪的患者，由另一名不清楚研究設(shè)計(jì)方案的高年資神經(jīng)科醫(yī)師通過對(duì)出院病歷的回顧估計(jì)該患者的30d預(yù)后情況。
　　 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n(％)]表示，采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，多個(gè)計(jì)數(shù)資料組（血腫部位、出血量分組、GCS分組）之間的兩兩比較采用x2

12、分割法。正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，而非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(QL-Qu)]表示，采用秩和檢驗(yàn)。采用與ICH評(píng)分量表相同的模型建立方法，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多元logistic回歸分析（Enter法），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)根據(jù)其對(duì)模型影響的大小(比值比，Odds Ratio，OR)進(jìn)行賦值，建立模型。模型不同的分值與30d預(yù)后的相關(guān)性使用Cuzick趨

13、勢(shì)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。使用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線分析模型的分辨力。ROC曲線下面積在“0.7～0.8”時(shí)分辨力被認(rèn)為是“可以接受的”，在“0.8～0.9”時(shí)被認(rèn)為是“優(yōu)秀的”，而在“0.9～1.0”時(shí)則被認(rèn)為是“出色的”。兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積比較使用Hanley和McNeil提出的非參數(shù)檢驗(yàn)方法。在取得最佳Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）時(shí)即為評(píng)分系統(tǒng)的

14、截?cái)帱c(diǎn)，記錄在取得最佳Youden指數(shù)時(shí)兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有171例（男性126例，女性45例）患者納入研究，其中52例(30.4％)來源于南方醫(yī)院，72例(42.1％)來源于珠江醫(yī)院，47例(27.5％)來源于廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院。患者的中位年齡為53(4

15、5-60)歲;中位住院時(shí)間為16(4-35)天。這些患者中，68例(39.8％)在起病30d內(nèi)死亡，而52例(30.4％)功能恢復(fù)良好(mRS≤2)。死亡的患者中，37例(54.4％)由于判斷為預(yù)后不良而放棄治療。在所有的患者中，共有23例(13.5％)失訪而需要通過病歷回顧判斷患者預(yù)后，其中3例(1.8％)被判定為起病后30d內(nèi)死亡，14例(8.2％)判斷為功能恢復(fù)良好，而6例(3.5％)判斷為功能恢復(fù)不良。患者的中位出血量為5.0(

16、2.7-9.6) ml，頭顱CT顯示57例(33.3％)出血累及中腦，15例(8.8％)累及延髓，而17例(9.9％)累及丘腦。
　　 對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在預(yù)測(cè)30d病死率和功能恢復(fù)良好方面，均只有GCS和出血量與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。由于GCS和出血量對(duì)預(yù)后的影響作用相當(dāng)，對(duì)兩者賦予相同的值后即得到新的模型，命名為PPH評(píng)分。雖然大部分研究將GCS的截?cái)帱c(diǎn)設(shè)在8，我們同意Hemp

17、ill等將GCS分為3～4分，5～12分和13～15分更有臨床意義;另外，原始ICH評(píng)分中出血量的分段(＞30ml，＜30ml)不適合用于幕下出血的患者。結(jié)合文獻(xiàn)回顧和臨床觀察結(jié)果，將出血量分成三組，分別是＜5ml，5～10ml和＞10ml。不同出血量組的單因素分析結(jié)果顯示，出血量＞10ml組的患者的30d病死率顯著高于另外兩組(P＜0.001)，而出血量＜5ml組的患者起病30d后病死率最低且功能恢復(fù)良好的比例最高(P＜0.001)。

18、簡(jiǎn)單來說，PPH評(píng)分僅由2個(gè)參數(shù)組成，即GCS（3～4=2分，5～12=1分，13～15=1分）和出血量(＞10ml=2分，5～10ml=1分，＜5ml=0分)，總分為0～4分。
　　 沒有患者ICH評(píng)分的分值為0分或6分，其中分值為5分者全部死亡，分值為1，2，3，4時(shí)30d病死率分別1.8％，34.1％，61.4％和92.3％，而30d功能恢復(fù)良好者的比例則分別為71.4％，25.0％，2.3％和0％。PPH評(píng)分分值為4分者

19、在起病30d內(nèi)全部死亡，分值為0～3分時(shí)30d病死率分別為1.7％，17.2％，40.0％和81.1％，而功能恢復(fù)良好的比例分別為74.1％，24.1％，8.0％和0％。Cuzick趨勢(shì)檢驗(yàn)顯示，隨著ICH評(píng)分和PPH評(píng)分分值的增加，原發(fā)性腦橋出血患者的30d病死率均呈直線上升，而30d功能恢復(fù)良好比例則均呈直線下降（均P＜0.001）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ICH評(píng)分在預(yù)測(cè)原發(fā)性腦橋出血患者的30d病死率[0.874，95％可信區(qū)間

20、(95％CI)為(0.822-0.925)]和30d功能恢復(fù)情況(0.879，95％CI0.828-0.930)上均有優(yōu)秀的分辨力。但是，通過ROC曲線下面積的比較發(fā)現(xiàn)，PPH評(píng)分在預(yù)測(cè)30d病死率(u=4.20，P＜0.001)和30d功能恢復(fù)情況(u=1.94，P=0.026)上分辨力均高于ICH評(píng)分。在預(yù)測(cè)30d病死率上，PPH評(píng)分和ICH評(píng)分的截?cái)帱c(diǎn)分別設(shè)立在1.5和2.5，PPH評(píng)分取得的最佳Youden指數(shù)、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)

21、值和陰性預(yù)測(cè)值均高于ICH評(píng)分，而特異度稍低于ICH評(píng)分。在預(yù)測(cè)30d功能恢復(fù)良好上，PPH評(píng)分和ICH評(píng)分的截?cái)帱c(diǎn)分別設(shè)立在0.5和1.5，PPH評(píng)分取得的最佳Youden指數(shù)、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值均高于ICH評(píng)分。
　　 結(jié)論：
　　 神經(jīng)重癥患者的預(yù)后評(píng)估對(duì)于判斷一個(gè)患者是能從積極的醫(yī)療中獲益還是應(yīng)該限制醫(yī)療資源的使用非常有意義。但毫無疑問，預(yù)后評(píng)估還僅僅是評(píng)估，沒有任何一種評(píng)估手段能毫無差錯(cuò)地

22、預(yù)測(cè)患者的生死或功能恢復(fù)情況。然而，本研究結(jié)果顯示ICH評(píng)分和PPH評(píng)分均能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)原發(fā)性腦橋出血患者的近期預(yù)后。ICH評(píng)分在一組全部來源于幕下出血的患者中再次證明了其普遍性，顯示其有望成為自發(fā)性腦出血臨床診療和臨床研究一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工具的巨大潛力。值得注意的是，本研究改良后的評(píng)分模型（PPH評(píng)分）在對(duì)原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后評(píng)估中顯示出了比原始ICH評(píng)分更好的預(yù)測(cè)作用，提示在對(duì)原發(fā)性腦橋出血的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可以優(yōu)先考慮使用PPH評(píng)分