1995-2004年10年期間我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、病原菌變遷及影響因素.pdf

1、本文分為兩部分論述了呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素、病原菌變遷及影響因素。 第一部分了解我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率和死亡率，初步分析VAP發(fā)生的相關(guān)因素。 方法： 回顧性分析1995年至2004年期間我院RICU住院患者中VAP患者。將所有患者分為：VAP組(A組)，非VAP組(B組)。收集每年RICU住院并且使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者例數(shù)和VAP例數(shù)；患者入住R

2、ICU的時(shí)間、總住院費(fèi)用、藥費(fèi)、每年RICU死亡人數(shù)；患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、預(yù)先使用抗生素的例數(shù)、重復(fù)插管例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、無創(chuàng)通氣的例數(shù)、輸血史、入RICU后首次血糖值和血糖超過正常值的患者例數(shù)及患者是否使用胰島素治療。 結(jié)果： (1)1995年-2004年我院RICU共收治機(jī)械通氣患者765例，其中VAP137例，VAP總發(fā)病率17.9％。前5年平均發(fā)病率16.2％(3.13％-29.8％)，后5年平均發(fā)病率

3、19.6％(12.4％-27.7％)，P=0.561。 (2)A組患者137例，B組患者628例。A組與B組患者的平均住院日、總花費(fèi)、藥物費(fèi)用及死亡率分別為40.40±37.62天和10.57±11.38天(P<0.0001)，104176±90281元和29879±34382元(P<0.0001)，43217±36834元和13345±16923元(P<0.0001)，34.2％和21.9％(P=0.002)。 (3)

4、A組與B組患者年齡分別為68.81±9.58歲和64.95±15.79歲，預(yù)先使用抗生素的比例為83.2％和64.3％，重復(fù)插管的比例為42.3％和6.2％，機(jī)械通氣時(shí)間為32.07±34.89天和10.00±12.98天，預(yù)防性使用抑酸藥的比例為66.4％和28.2％，輸血比例20.4％和8.6％，器官衰竭的比例分別為97.1 ％和73.2％(均P<0.0001)。AB兩組患者呼吸系統(tǒng)疾病比例分別為96.4％和91.2％(P=0.04

5、4)。 (4)經(jīng)過logistic多元回歸分析結(jié)果為Y=0.060X<,6>+0.747X<,3>+0.599X<,4>+0.704X<,7>+0.869X<,11>，其中Y代表VAP，X<,6>代表機(jī)械通氣時(shí)間，X<,3>代表預(yù)先使用抗生素，X<,4>代表重復(fù)插管，X<,7>代表預(yù)防性使用抑酸藥的比例，X<,11>代表基礎(chǔ)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病。其OR值分別為1.062、2.110、1.820、2.023和2.384。 結(jié)

6、論：VAP延長患者的平均住院日，增加平均住院費(fèi)用和死亡率。單因素分析發(fā)現(xiàn)高齡、預(yù)先使用抗生素、重復(fù)插管、機(jī)械通氣時(shí)間長、預(yù)防性使用抑酸藥、存在器官衰竭和基礎(chǔ)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示預(yù)先使用抗生素、重復(fù)插管、機(jī)械通氣時(shí)間長、預(yù)防性使用抑酸藥和基礎(chǔ)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病是VAP發(fā)生的單獨(dú)危險(xiǎn)因素。年齡和患者存在器官功能衰竭不是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 第二部分了解10年來我院呼吸重癥

7、監(jiān)護(hù)病房(RICU)中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)病原菌的變化特點(diǎn)及相關(guān)影響因素。 方法 回顧性分析1995年至2004年期間我院RICU住院患者中VAP患者。將所有患者分為1995年至1999年組(C組)，2000年至2004年組(D組)；鮑氏不動(dòng)桿菌多重耐藥菌組(E組)，鮑氏不動(dòng)桿菌非多重耐藥菌組(F組)。收集每年RICU VAP患者年齡、性別、發(fā)生VAP前的基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生

8、前是否使用抗生素治療及抗生素的種類、入RICU時(shí)的總蛋白值、白蛋白值、血色素值、在RICU住院期間是否存在輸血史、住RICU期間使用胃管、尿管、中心靜脈置管、霧化吸入的情況及時(shí)間；VAP患者常見病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果；患者是否根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用以及抗生素治療的效果。 結(jié)果 (1)C組患者47例，D組患者90例。C組前4位的病原菌分別為嗜麥芽黃窄食單胞菌23.4％、銅綠假單胞菌18.8％、陰溝腸桿菌12

9、.5％、鮑氏不動(dòng)桿菌10.9％，D組為鮑氏不動(dòng)桿菌34.2％、銅綠假單胞菌27.4％、金黃色葡萄球菌20.5％、嗜麥芽黃窄食單胞菌6.8％；C組MRSA有2例(3.1％)，D組為21例(17.9％)，P=0.004。 (2)CD兩組相比平均年齡、性別、發(fā)生VAP前使用抗生素的比例、發(fā)生VAP前機(jī)械通氣的時(shí)間、留置胃管尿管的時(shí)間和比例、總蛋白白蛋白的含量、輸血的比例、APACHEⅡ分值均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但是中心靜脈置管的比例分別為

10、11例(23.4％)和45例(50.0％)，P=0.003；霧化吸入的時(shí)間分別為45.95±54.51天和27.55±30.05天，P=0.018；血色素的含量分別為13.52±2.56克/分升和12.26±2.78克/分升，P=0.017?；A(chǔ)疾病除腦血管疾病分別為2.1％和14.4％(P=0.024)，其余疾病兩組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)先使用抗生素的種類D組與C組相比，二代頭孢菌素使用比例分別為7.8％和25.5％(P=0.004)

11、，青霉素類抗生素使用比例分別為11.1％和27.7％(P=0.014)，喹諾酮類抗生素使用比例分別為51.1％和21.3％(P<0.001)，其余抗生素的使用比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 (3)金黃色葡萄球菌VAP患者中共有9例出現(xiàn)在2004年期間，為同期住院患者；嗜麥芽黃窄食單胞菌VAP的發(fā)生與霧化吸入時(shí)間正相關(guān)(P=0.005，OR=1.021)；鮑氏不動(dòng)桿菌VAP的發(fā)生與使用過三代頭孢類抗生素有關(guān)(P=0.018，OR=3.461)。

12、 (4)E組患者28例，F(xiàn)組患者19例。EF兩組相比較，患者的性別、平均年齡、發(fā)生VAP前的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住RICU時(shí)間、預(yù)先使用抗生素的比例、預(yù)防性使用抑酸藥的比例、留置胃管、尿管、中心靜脈插管、霧化吸入的比例和時(shí)間、總蛋白含量、白蛋白含量、血色素含量、是否輸血、是否重復(fù)插管、APACHEII分值和發(fā)生VAP前患者存在的基礎(chǔ)疾病均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者發(fā)生VAP前使用抗生素的比較，E組使用喹諾酮類抗生素明顯多于F組，分別為7

13、1.4％和42.1％、P=0.044，其余抗生素使用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 (5)近5年來VAP患者中培養(yǎng)出的嗜麥芽黃窄食單胞菌對(duì)于頭孢呋辛、氨芐西林、左旋氧氟沙星、磺胺類抗生素的耐藥性增加；對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星等抗生素的敏感性增加。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)于泰能的敏感性在90％以上。銅綠假單胞菌VAP患者對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、氧哌嗪青霉素類抗生素的耐藥性均有不同程度

14、的增加。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星的敏感性僅在20％至30％之間。 (6)30例次(16.6％)VAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇的藥物為最終藥物敏感試驗(yàn)中的敏感藥物；97例次(53.6％)患者經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇的藥物為最終藥物敏感試驗(yàn)中的耐藥藥物；54例次(29.8％)經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇的藥物沒有做藥物敏感試驗(yàn)。99例次(54.7％)患者臨床治療效果與病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果相吻合；82例次(45.3％)患者治療選擇的抗

15、生素為病原菌藥敏試驗(yàn)中耐藥的藥物，但是患者臨床治療效果好。 結(jié)論： (1)10年來我院RICU VAP發(fā)病率沒有增加，但是病原菌菌群有所變化，鮑氏不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌菌株以及MRSA明顯增多。 (2)我院RICU收治患者疾病病種變化，中心靜脈置管比例增多，霧化吸入時(shí)間下降和經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素種類不同可能與VAP菌群變遷有關(guān)。 (3)金黃色葡萄球菌VAP的產(chǎn)生可能與同期住院患者之間的相互傳播有關(guān)；霧化吸入