肺病患者呼吸道真菌的檢測及分子鑒定.pdf

1、近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，器官移植、有創(chuàng)檢查及治療新技術(shù)的不斷推廣，以及廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使各種真菌引起的機(jī)會性感染的發(fā)病率呈現(xiàn)急劇上升趨勢。曲霉和念珠菌作為主要的深部致病真菌，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。 曲霉的孢子很小，可以在空氣中漂浮，也可以定植在正常人群的鼻腔中。曲霉是條件致病菌，主要通過呼吸道侵入人體而致病，常常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病尤其是肺部疾病的患者。目前國內(nèi)外的相關(guān)研究關(guān)于侵入肺組織內(nèi)

2、部的曲霉孢子來源于周圍環(huán)境或是來源于鼻腔定植尚缺乏定論，傾向于與周圍環(huán)境有關(guān)。本研究通過對不同肺病患者呼吸道真菌進(jìn)行檢測，并用隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA(RAPD)基因分型方法進(jìn)行分子鑒定，探討肺組織內(nèi)部曲霉孢子的感染來源，為肺部曲霉感染的臨床診斷、預(yù)防提供流行病學(xué)調(diào)查的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 本研究對925例肺病患者和100例健康人呼吸道真菌定植及分布情況進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)呼吸道常見曲霉種類有黃曲霉、黑曲霉和煙曲霉，它們在肺病患者中的總檢出率分別為

3、53.8％、41.5％和23.1％，在健康人中的總檢出率分別為23.0％、14.0％和1.0％，還有少量的棒曲霉、雜色曲霉和未知曲霉。曲霉在鼻腔定植率較高，其中肺病患者約為68.8％，健康人約為38.0％。雖然曲霉在健康人群和肺病患者的鼻腔中均有定植，但是在肺病患者的鼻腔中曲霉的檢出比例遠(yuǎn)大于健康人群(P<0.01)，由此可見，呼吸系統(tǒng)受到各種致病因素的影響后，其對于曲霉及念珠菌定植的抵抗能力明顯減弱。 在925例肺病患者呼吸道

4、共檢出酵母菌399株，其中C．a(chǎn)lbicans總檢出率為18.9％，非白念珠菌總檢出率為24.2％；在100例健康人呼吸道共檢出酵母菌9株，其中C．a(chǎn)lbicans總檢出率為4.0％，非白念珠菌總檢出率為5.0％。酵母菌在咽部的檢出率較高，其中肺病患者約為30.4％、健康人約為9.0％。經(jīng)API 20C AUX系統(tǒng)鑒定的54株酵母菌中，C.albicans所占比例最大，約為32.0％，而咽部C．a(chǎn)lbicans檢出率最高，約占所有C．a(chǎn)

5、lbicans的70.6％。提示念珠菌在呼吸道的分布形式與曲霉不同，主要以咽部為主，并可以下行至肺組織內(nèi)部造成內(nèi)源性念珠菌感染。 在269例老年肺病患者中，鼻腔和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中曲霉檢出率分別為77.0％和14.5％；而在656例中青年患者中，鼻腔和BALF中曲霉檢出率分別為64.8％和9.6％，結(jié)果顯示老年患者鼻腔及BALF中曲霉檢出率明顯高于中青年患者(P<0.05)，說明老年肺病患者呼吸道的環(huán)境更適合曲霉定植

6、與生長，提示呼吸系統(tǒng)及肺功能的老齡化以及機(jī)體抵抗力生理性的缺乏和各臟器功能的明顯衰退等與年齡老化相關(guān)的各種因素，為呼吸道曲霉的定植提供了更有利的條件。在386例肺部惡性腫瘤患者中，BALF中曲霉檢出率為15.0％；而在409例肺結(jié)核和肺部細(xì)菌感染的患者中，BALF中曲霉檢出率為8.3％，結(jié)果顯示肺部惡性腫瘤患者的BALF中曲霉檢出率明顯高于患有肺結(jié)核和肺部細(xì)菌感染等其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者(P<0.01)，說明呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤能夠破壞呼吸

7、道的生理性局部屏障防御、降低機(jī)體的防御功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度的免疫缺陷，從而易于各種曲霉定植于呼吸道，增加機(jī)會感染的危險(xiǎn)。 在925例肺病患者中，研究其BALF中曲霉檢出情況與患者的年齡、性別、病程、肺部基礎(chǔ)疾病、肺部影像學(xué)表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、合并心血管疾病、合并呼吸系統(tǒng)慢性疾病、合并血液系統(tǒng)疾病、使用抗生素、免疫抑制劑、化療藥等藥物治療>2周等因素的相關(guān)性，使用邏輯回歸分析后的結(jié)果表明：在所有被觀

8、察的指標(biāo)中，“使用抗生素、免疫抑制劑、化療藥等藥物治療>2周”和“合并血液系統(tǒng)疾病”2個因素的優(yōu)勢比(Exp(B))分別為11.906、14.860(P<0.01)，“合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病”因素的Exp(B)為4.093(P<0.05)，提示“使用抗生素、免疫抑制劑、化療藥等藥物治療>2周”，“合并血液系統(tǒng)疾病”和“合并糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病”等3個因素對肺病患者BALF中曲霉的檢出率具有顯著影響。 本研究選擇隨機(jī)引物R1

9、08對分離自同一患者呼吸道不同部位的同種曲霉進(jìn)行RAPD基因分型分析，結(jié)果顯示：在煙曲霉、黃曲霉和黑曲霉的RAPD帶形圖中，擴(kuò)增條帶數(shù)在1～11條之間，最小片斷約為150bp，最大片斷大于2kb，不同菌株之間擴(kuò)增條帶的數(shù)量和擴(kuò)增片斷的大小均存在差異，即使帶型完全一致的菌株，有些片斷也存在亮度的差異。對分離自同一患者呼吸道不同部位的同種曲霉種內(nèi)相似性比較的結(jié)果顯示：雖然來自同一患者呼吸道不同部位的同種曲霉的形態(tài)學(xué)特征相同，但是基因型特征卻

10、存在差異，說明通過呼吸作用進(jìn)入肺組織內(nèi)部的曲霉與患者鼻腔定植的同種曲霉存在差異，提示肺部曲霉的感染可能來源于患者周圍的環(huán)境中，有效的控制環(huán)境中曲霉的污染程度是預(yù)防肺部曲霉感染的最有利的手段。 在收集標(biāo)本的過程中，由患者咽拭子的真菌學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了1株馬爾尼菲青霉(PM)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理變化、真菌培養(yǎng)結(jié)果及菌種分子鑒定，該患者確診為“非HIV感染的播散性馬爾尼菲青霉病”。給予兩性霉素B以及伊曲康唑聯(lián)合抗真菌治療效果

11、顯著。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，尚無由咽拭子真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)“播散性馬爾尼菲青霉病”的相關(guān)病例報(bào)道。由本例馬爾尼菲青霉病(PsM)的發(fā)現(xiàn)過程可以推測，PM的真菌孢子由環(huán)境進(jìn)入人體，經(jīng)過口咽部進(jìn)入肺組織，隨后播散至全身各個組織和器官。也進(jìn)一步證實(shí)了PM感染也可見于正常人群，可能與患者的職業(yè)及所處PM流行地區(qū)有關(guān)。同時提示我們在臨床工作中，對于某些原因不明發(fā)熱、伴廣泛肺部炎性浸潤和全身淋巴結(jié)腫大的患者，在使用廣譜抗生素或者正規(guī)抗結(jié)核治療無效時，應(yīng)注意