危重癥患者呼吸道管理

1、危重癥患者氣道管理,,主 要 內(nèi) 容,人工氣道管理技術(shù),人工氣道風(fēng)險管理,呼吸道功能評估,呼吸道解剖與功能,1,2,3,4,上/下呼吸道的功能,上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔過濾、濕化、加熱、吸入氣體 下呼吸道功能氣體通道完成氣體交換,重要性,二、呼吸道功能的評估,疾病診斷呼吸狀況氣道保護能力氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施,氣道管理技術(shù),人工氣道管理氣管插管、氣管切開氣道吸引技術(shù)沖洗、吸痰、濕化、霧化,

2、三、人工氣道的管理技術(shù),管理目的 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流 和/或機械通氣治療，保證肺的氧合， 防止肺部感染。管理技術(shù)：給氧方法 插管技術(shù)：氣插、氣切、穿刺 管道護理：吸痰、濕化 緊急處理：拔管、脫管、誤吸,給氧技術(shù),氧療目的：改善低氧血癥，改善組織缺氧。氧療指征：一般患者 PaO2 ＜60mmHg 慢性

3、患者 PaO2 ＜50mmHg氧療方法：鼻導(dǎo)管給氧 面罩給氧 簡易呼吸器 呼吸機給氧,給氧技術(shù),氧濃度計算公式：Fio2(%)=21+4×吸氧流量（L/min) 低濃度給氧：＜35% 中濃度給氧：＜35-60% 高濃度給氧：＞60%,給氧技術(shù)—面罩給氧,,面罩給氧濃度：流量為4-6L/min，氧濃度為35- 40%,適用于無C

4、O2潴留者,給氧技術(shù)—簡易呼吸器,簡易呼吸器給氧流量調(diào)節(jié)：10L/min送氣頻率：8-10次/分要求潮氣量： 500-600ml,,給氧技術(shù)—呼吸機給氧,Fio2(%)=80 ×吸氧流量（L/min)/（呼吸頻率×潮氣量）+20,插管技術(shù)—氣管插管適應(yīng)癥,無自主呼吸 完全或不完全上氣道梗阻 非計劃性拔管后自主呼吸不能維持正常氧合難以控制的上氣道出血昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險嚴(yán)重肺部感

5、染急性咽喉水腫 嚴(yán)重扁桃體肥大大咯血,,經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管能留置多長時間？ 一般可安全保留7-14天 最多3周影響留置時間的因素？ 導(dǎo)管所具備的條件（導(dǎo)管分為長、中、短期） 人工氣道管理的水平； 病人的合作程度； 長時間使用多建議行氣管切開 ；,插管技術(shù)—氣管插管留置？,插管技術(shù)—氣管切開,氣管切開方法： 常規(guī)外科氣管切開術(shù) 經(jīng)皮擴張氣管切開 （纖維支氣管鏡引導(dǎo)）氣

6、管切開位置：在氣管的第3-4或第4-5環(huán)軟骨處（經(jīng)皮切開選擇第1-2或第2-3軟骨環(huán)處） 作1-1.5cm橫切口。,預(yù)期或需較長時間機械通氣咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管病情危重，預(yù)防性氣管切開下呼吸道分泌物較多，清除無效,插管技術(shù)—氣切適應(yīng)癥,插管技術(shù)—氣切優(yōu)缺點,預(yù)防喉損傷 有效護理：吸引 口護 提供更安全人工氣道 減少氣道阻力 長期機械通氣,出血 氣胸 皮下氣腫

7、 空氣栓塞 切口感染 氣道梗阻 氣管食管瘺,氣管切開優(yōu)點,氣管切開并發(fā)癥,插管技術(shù)—氣切導(dǎo)管更換？,氣管切開術(shù)后7天之內(nèi)，竇道未形成之前不予更換（氣切術(shù)后48小時內(nèi)切忌更換導(dǎo)管）； 7-10天傷口形成竇道后，酌情2-4周更換一次。氣管導(dǎo)管材料及氣囊特性的改善，氣管導(dǎo)管的留置時間不斷延長。,插管技術(shù)—三種人工氣道的比較,氣道吸引技術(shù),非人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出口鼻腔和/或上氣道內(nèi)分泌

8、 物或其它異物，按需吸痰人工氣道吸引技術(shù)：目的：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物 獲取氣道分泌物標(biāo)本 按需刺激患者咳嗽 避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,氣道吸引技術(shù)—吸痰管,,吸痰管直徑小于人工氣道一半，長于氣管導(dǎo)管4-5cm，軟硬適中。,吸痰前準(zhǔn)備—評估,不同痰液反映不同的臨床情況I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，應(yīng)適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。II度（中度粘痰）：外觀較粘稠，吸痰后少量

9、痰液滯留，表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。III度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無痰現(xiàn)象，提示氣道嚴(yán)重濕化不足或伴有機體脫水，需加大氣管滴注藥液量。,吸痰前準(zhǔn)備—防護,洗手戴一次性塑料圍裙戴護目鏡戴無菌手套 0.9%無菌生理鹽水清潔的水(標(biāo)有“口鼻腔、氣管內(nèi)”字樣及打開的日期）,,吸痰三項動作：升氧 吸痰前吸氧3分鐘（對于成人、兒童，提高

10、氧濃度到100%。嬰兒的氧耐受差，僅提高氧濃度20%）關(guān)閉報警關(guān)閉按需氣流,吸痰前準(zhǔn)備—吸氧,,吸痰技術(shù)—操作方法,吸痰壓力：吸引負(fù)壓400-500mmHg, (小兒200-300mmHg ）以免損傷 氣道粘膜。吸痰時間：一次吸痰時間＜15s，吸痰順序：鼻咽腔—氣管內(nèi) （使用不同吸痰管）吸痰手法：關(guān)負(fù)壓—置入吸痰管—開負(fù)壓 —吸痰—輕輕外提,

11、生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）患者氧合的耐受程度患者的主觀感受可能的病情惡化,吸痰技術(shù)—監(jiān)護,低氧血癥肺不張氣道粘膜損傷感染,心律失常顱內(nèi)壓增高支氣管痙攣人工氣道堵塞,氣道吸引技術(shù)—并發(fā)癥,目的：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細(xì)的微粒吸入增加吸入呼吸道的氣體中的濕度達(dá)到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動,氣道濕化技術(shù),氣道濕化－氣道內(nèi)直接濕化,氣道內(nèi)直接濕化：注

12、射器直接注液微量泵持續(xù)注入液體濕化液選擇：蒸餾水、NS、化痰液濕化液量：250-300ml/日注意應(yīng)在病人吸氣時注入,氣道濕化—氣管內(nèi)直接滴液,方法有2種：不吸痰情況下：注射器前接一吸痰管，沿氣管導(dǎo)管內(nèi)下至一定深度時將藥液注入氣管，每次2-3ml，間斷滴入。吸痰前和吸痰過程中：用注射器直接向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，量可稍大，每次5-10ml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可選用蒸餾水、0.45%NS或2%碳酸氫鈉注入氣道，以稀釋

13、痰液。,加熱濕化器使用注意事項溫濕度：溫度太低（32℃以下）導(dǎo)致吸入氣加濕不 足，溫度太高（40℃）導(dǎo)致燙傷。冷凝水：因人工氣道與濕化罐有一定距離，加濕后 的氣體在送入患者氣道前，會因相對室溫 低而形成冷凝水。應(yīng)用專用桶收集。,氣道濕化－加熱濕化器,氣道濕化－加熱濕化器,積水杯：應(yīng)始終保持向下， 處于垂直狀態(tài)，防 杯中水倒流。,,濕化

14、滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,氣道濕化—溫濕化標(biāo)準(zhǔn),氣道管理－氣囊壓力,氣囊壓力：20-30 mmHg 推薦使用壓力表測量氣囊壓力,氣道管理—氣囊技術(shù),氣囊充氣方法：氣囊充氣時應(yīng)使用10ml注射器按0.2-0.5

15、ml為遞進(jìn)單位逐漸充氣。將聽診器放到病人的甲狀軟骨下（氣管部位），監(jiān)聽氣體泄漏情況。記錄氣囊充氣的量和氣囊的壓力情況。必須使用聽診器，不能僅靠裸耳的聽力。當(dāng)聽不到氣體泄漏音時，回抽0.5-1.0ml氣體直到聽到氣體泄漏音，然后再次緩慢充氣直到氣體泄漏音消失。,氣囊檢查方法用指尖觸壓病人體外飛行氣囊來感覺壓力,氣道管理－氣囊技術(shù),使用氣囊壓力表測量氣囊內(nèi)的壓力,未意識到急需建立氣道不會建立氣道或技術(shù)不熟練未能識別氣道放置錯誤

16、已建立好的氣道發(fā)生脫位未意識到急需改善通氣胃內(nèi)容物的誤吸,四、人工氣道的風(fēng)險管理,氣道問題的嚴(yán)重性：,未及時處理是早期死亡的重要原因,位置錯誤：誤插入食道、氣管前 組織或主支氣管 出血 氣胸   因氣囊疝造成的套管阻塞,人工氣道并發(fā)癥—急性并發(fā)癥,套管被分泌物阻塞：可以突然或漸進(jìn)發(fā)生。極少在有充足的水合作用、濕化和吸痰情況下發(fā)生。氣切瘺口部位感染、支氣管感染。由于氣囊充氣

17、不對稱、過度充氣造成的潰瘍、狹窄和其它癥狀，使氣道軟化。氣管-食管瘺道形成。,人工氣道并發(fā)癥—中期并發(fā)癥,氣管內(nèi)肉芽形成：當(dāng)套管移位時，氣管內(nèi)的肉芽組織可能引起呼吸困難。氣切部位存留竇道。氣管擴張。氣囊部位氣管狹窄。需要處理的結(jié)痂 。,人工氣道并發(fā)癥—后期并發(fā)癥,氣管導(dǎo)管脫出及處理,計劃性拔管非計劃性拔管,非計劃性拔管 任何情況下人工氣道在非“拔管” 操作時，導(dǎo)管近端脫出患者聲門 。包括：氣切導(dǎo)管脫出

18、氣插導(dǎo)管脫出,非計劃性拔管,非計劃性拔管的原因： 醫(yī)源性：導(dǎo)管大小不合適、固定不當(dāng)、鎮(zhèn)靜劑 劑量、護理操作、 翻身移動患者、 約束帶未使用。 患者原因：煩躁、躁動 氣囊的問題：氣囊發(fā)生破裂或氣囊松弛。非計劃性拔管的危害： 輕者：氣道痙攣、氣管損傷 重者：呼吸、心跳驟停,,,,判斷是否脫管,插管明顯脫出,SaO2持續(xù)下降,呼吸機持續(xù)低壓報警,氣囊充氣下有

19、嗆咳或發(fā)出聲 音,確 定 脫 管,立即報告醫(yī)生,簡易呼吸器呼吸,備 物 搶 救,若脫管≤6- 8cm,重新插回導(dǎo)管,若脫管≥6-8cm,放氣囊拔管,密切病情觀察,,,,,,,,,氣管導(dǎo)管脫出的急救流程,氣管切開導(dǎo)管脫出緊急處理,1.立即通知醫(yī)生 2.密切觀察病情變化 3.做好重新氣管切開準(zhǔn)備 4.迅速用止血鉗撐開氣道，插入無菌吸痰管先吸痰后給氧，以免使氣切口急速閉鎖， 造成再放置困難 5.特殊情況下用標(biāo)準(zhǔn)插管經(jīng)口鼻或氣切口插

20、入 6.重新置管,▲完全拔出導(dǎo)管：切忌將導(dǎo)管重新推回,氣管切開導(dǎo)管脫出緊急處理,妥善固定 保持氣管內(nèi)導(dǎo)管的合適位置過緊:鼻粘膜、鼻翼、口唇、頸部、耳后出現(xiàn)紅腫、壓迫性潰瘍過松：脫管常用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定,氣管導(dǎo)管安全管理—固定,氣管導(dǎo)管安全管理—操作,嚴(yán)格無菌操作：管道護理時應(yīng)戴無菌手套，必要時穿防護服。管道切口保持清潔干燥，每日更換紗布墊2-3次，必要時留取傷口周圍分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)。操

21、作后洗手。,氣管導(dǎo)管安全管理—觀察,嚴(yán)格交接班：氣囊壓力管道外露長度局部皮膚患者病情,氣管導(dǎo)管安全管理—觀察,嚴(yán)格交接班：呼吸機參數(shù)各參數(shù)報警上下限,,氣管導(dǎo)管安全管理—約束帶,,安全使用約束帶上機初期患者明顯躁動不能配合治療患者或家屬須簽署約束告知,氣管導(dǎo)管安全管理—標(biāo)識,管道要有明顯的標(biāo)識 氣管插管 氣切插管 氣囊 呼吸機管道標(biāo)識上注明置管日期、時間、名稱、更換時間,,,,謝謝