手法與外固定器治療三踝骨折脫位研究.pdf

1、作者在繼承中醫(yī)治療骨折成果的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學理論，應用生物力學等先進手段，研制出治療不同部位骨折的外固定器，并用于臨床，取得了滿意療效。 根據(jù)導師溫建民主任醫(yī)師中西醫(yī)結合治療骨折20多年的臨床經(jīng)驗，通過回顧性研究，提出了三踝骨折的獨立分型；根據(jù)三踝骨折獨特的移位規(guī)律，研制了踝關節(jié)固定復位器，并應用于臨床。對36例三踝骨折脫位，采用手法與踝關節(jié)固定復位器進行治療，經(jīng)平均18個月隨訪，并從生物力學角度對其機理進行研究，闡明其機理

2、并進一步指導其臨床。 資料與方法:對42例三踝骨折病人，按照其距骨移位的有無和方向，以及下脛腓分離的有無進行研究與分型；并與傳統(tǒng)分型進行比較研究，采用橫斷面研究設計，通過SAS統(tǒng)計軟件進行雙向無序列聯(lián)表的fisher精確檢驗統(tǒng)計分析研究?！　”窘M42例三踝骨折可分為無距骨脫位型12例、有距骨脫位型30例。有距骨脫位的類型中：距骨外脫位型16例、距骨外后脫位型8例和距骨后脫位型6例。結合下脛腓分離的有無，三踝骨折可分為穩(wěn)定型和非

3、穩(wěn)定型。非穩(wěn)定型可分為三型：I型(距骨外脫位型)：16例。其中，Ia型(無下脛腓分離的距骨外脫位型)5例；Ib型(有下脛腓分離的距骨外脫位型)11例。Ⅱ型(距骨外后脫位型)：8例。其中，Ⅱa型(無下脛腓分離的外后脫位型)5例；Ⅱb型(有下脛腓分離的外后脫位型)3例。Ⅲ型(距骨后脫位型)：6例。其中，Ⅲa型(無下脛腓分離的后脫位型)2例；Ⅲb型(有下脛腓分離的后脫位型)4例。 討論:三踝骨折在Danis-Weber分類法中，只見于

4、B、C兩型；Lauge-Hansen分類法中的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷的非三角韌帶斷裂型、旋前-外旋型Ⅳ度損傷的后踝撕脫骨折型和旋前-外展型Ⅲ度損傷中后踝撕脫骨折型均為三踝骨折。在AO分類中，B3.2、B3.3；C1.3、C2.3均為三踝骨折。以FredericJCotton命名得Cotton骨折，實際上是三踝骨折伴距骨后脫位。傳統(tǒng)分類方法未見對三踝骨折的單獨分型，至今沒有能反映踝關節(jié)骨折的距骨脫位和下脛腓分離的具體情況的分型方法；與傳統(tǒng)

5、分類的比較，根據(jù)三踝骨折時距骨有無移位和移位方向，提出的新分型易于通過X線片診斷，符合生物力學規(guī)律，且簡明扼要，易于掌握和指導臨床應用。又結合下脛腓分離的有無分出亞型，使三踝骨折的獨立分型更為科學；三踝骨折獨立分型在其治療方案的選擇、手術順序的選擇、下脛腓聯(lián)合的處理和外固定器的應用等方面都具有獨特的指導意義；三踝骨折脫位及其移位規(guī)律：通過對三踝骨折獨立分型的總結，進一步分析，可以看出：不穩(wěn)定型三踝骨折有一個共同的特點就是距骨移位的問題。

6、因此，為了強調(diào)不穩(wěn)定型三踝骨折的距骨移位的特點，將不穩(wěn)定型三踝骨折命名為三踝骨折脫位。 總結：內(nèi)踝骨折的移位規(guī)律多為分離移位和向前內(nèi)移位，也可出現(xiàn)旋轉移位；外踝骨折的移位規(guī)律多為遠端向后外移位合并短縮和外旋移位；后踝骨折的移位規(guī)律為向上后移位；距骨的移位規(guī)律分為外側移位、外后移位和后側移位三種情況；各型三踝骨折脫位均可出現(xiàn)下脛腓分離?！　〗馄屎土W分析：三踝骨折中，外踝骨折的移位與強大的距腓后韌帶及下脛腓后聯(lián)合韌帶較下脛腓前聯(lián)

7、合韌帶強大的牽拉有關，因此其移位規(guī)律多為骨折遠端向后外并短縮和外旋移位。后踝骨折時，因為其后側的跟腱及距骨向后上撞擊的影響及其脛骨下端內(nèi)在應力的破壞，使其向上后移位。內(nèi)踝骨折時，因為踝關節(jié)內(nèi)側三角韌帶的牽拉，尤其是強大的脛距前韌帶的牽拉作用，使內(nèi)踝骨折移位多為分離移位和向前內(nèi)移位。三踝骨折脫位時，距骨與外踝骨折塊多容易整體向外側移位。距骨和外踝遠端骨折塊之間相對連接緊密，容易整體移位，可以看成一個特殊的解剖和功能模塊。下脛腓聯(lián)合分離及外

8、踝骨折向外側移位也給距骨與外踝的聯(lián)合體向外側移位提供了嚴重移位的空間和條件?！　∪坠钦郦毩⒎中团c預后：三踝骨折的獨立分型，在與其預后關系方面有其獨特的理論優(yōu)勢，有待進一步研究?！　〗Y論：三踝骨折客觀存在以其距骨移位的方向和下脛腓聯(lián)合分離的有無為基礎的獨立分型。三踝骨折的獨立分型，與傳統(tǒng)踝關節(jié)分型在三踝骨折中的應用相比較，可以深化對其損傷機理和移位規(guī)律的認識，尤其對臨床診治有獨特的指導意義。 踝關節(jié)固定復位器的研制：介紹了踝

9、關節(jié)固定復位器的固定要求，通用性和靈巧性；穿針位置選擇的隨意性；骨外固定器的剛度具有可調(diào)性；骨外固定器與肢體之間的距離可調(diào)性；各部件有相對的獨立性。 踝關節(jié)固定復位器的材料：可選擇的有不銹鋼、碳纖維等。因為不銹鋼材料良好的剛度且成本較低被廣泛應用為外固定器的制造材料。2.3踝關節(jié)固定復位器的組件鋼環(huán)、支撐桿、增高柱、鎖針器、鎖針器連接器、T形鎖針器連接器、球形關節(jié)、螺母和螺紋桿等。 踝關節(jié)固定復位器的整體構型踝關節(jié)固定器

10、(構型Ⅰ)：兩個半環(huán)形鋼環(huán)由三個裝有球形關節(jié)的支撐桿固定在一起，組成固定器的主體結構。近端半環(huán)形綱環(huán)安裝2個增高柱，遠端半環(huán)形鋼環(huán)安裝2個增高柱和一個鎖針器連接器?！　□钻P節(jié)固定復位器(構型Ⅱ)：將構型Ⅰ的下面半環(huán)更換為全環(huán)，并增加三個帶球形關節(jié)的T型鎖針器連接器?！　”竟潭ㄆ饕云浠緲嬓?構型Ⅰ)實現(xiàn)對踝關節(jié)的穩(wěn)定固定作用，可滿足踝關節(jié)的穩(wěn)定性需要，適合用于踝部嚴重骨折與脫位的固定治療；如果用于踝關節(jié)融合，固定更為穩(wěn)定可靠。完善構

11、型(構型Ⅱ)上三個帶球形關節(jié)的T型鎖針器連接器有導向器的功能，方便對內(nèi)、外和后踝的穿針與固定；通過固定于其上面的6個半針實現(xiàn)對內(nèi)、外和后踝的良好復位與固定。還可以增加增高柱應用橄欖針實現(xiàn)對下脛腓聯(lián)合的生物學固定。踝關節(jié)固定復位器能完美地實現(xiàn)對踝關節(jié)骨折與脫位的閉合復位和生物學固定。 手法與外固定器治療三踝骨折脫位的臨床研究 資料與方法：對36例經(jīng)手法復位夾板和石膏固定治療失敗的三踝骨折脫位病人，應用手法復位，閉合穿針踝關

12、節(jié)固定復位器固定治療?？偨Y其復位、穿針和固定方法?！　臀贿^程包括：整體復位、局部復位、器械輔助復位三部分。　　踝關節(jié)固定復位器的穿針及固定方法包括：整體復位穿針固定、下脛腓分離的穿針固定、外踝骨折的穿針固定、后踝骨折的穿針固定、內(nèi)踝骨折的穿針固定和穿針順序六部分。 結果：參照Leeds分級，總優(yōu)良率：91.7％；無針孔感染、無骨折不愈合和畸形愈合。與文獻對照，手法復位夾板石膏固定治療結果優(yōu)良率73.1％；保守治療失敗而行手

13、術治療優(yōu)良率83.3％。踝關節(jié)固定復位器治療三踝骨折的療效優(yōu)勢明顯。 討論與結論：與傳統(tǒng)踝關節(jié)分型在三踝骨折中的應用相比較，三踝骨折的獨立分型可以深化對其損傷機理和移位規(guī)律的認識。以其指導三踝骨折的治療，可以把握各型骨折的主要矛盾，按照矛盾的主次順序安排復位，更具針對性與實用性，易于把握和應用?！　□钻P節(jié)固定復位器治療三踝骨折脫位，較傳統(tǒng)方法有固定可靠、愈合快、損傷小和功能恢復好等優(yōu)勢。在手法復位的基礎上，應用脛骨結節(jié)和跟骨結

14、節(jié)及第一、二跖骨頸穿針安裝外固定器，將踝關節(jié)固定于背伸中立位。配合六根頂針和橄欖針的應用，實現(xiàn)了對三踝骨折脫位的復位與固定，符合生物學固定原則。重視距骨和踝穴的復位?！　□钻P節(jié)固定復位器治療三踝骨折脫位的生物力學研究　　實驗目的：研究踝關節(jié)固定復位器治療三踝骨折脫位的生物力學機理。模擬足部加載負重情況下，應用踝關節(jié)固定復位器將踝關節(jié)固定于不同位置時，各頂針應變值之間的變化并進行比較，進一步分析頂針對骨折塊的生物力學作用機理。

15、 實驗條件：尸體標本、試驗機、應變儀、應變片和解剖手術器械和踝關節(jié)固定復位器(構型Ⅱ)等。4.3實驗方法無下脛腓分離的距骨外脫位型(Ⅰa型)(Lague-Hansen分類法的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷)為模型標準。應用手術截骨方法制作三踝骨折脫位的模型。按照臨床踝關節(jié)固定復位器治療三踝骨折脫位的方法安裝外固定器，并應用六根頂針復位與固定。于每根頂針下表面距鎖針器2.5cm處沿軸向貼應變片，并與應變儀導線連接。　　通過調(diào)整踝關節(jié)固定復位器，

16、使踝關節(jié)固定于背伸中立位、背伸內(nèi)翻、背伸外翻；跖屈中立、跖屈內(nèi)翻、跖屈外翻；強力背伸中立位、強力背伸內(nèi)翻、強力背伸外翻位。在九種不同踝關節(jié)固定位置情況下，用試驗機控制加載，分別于加載值為50N、100N、150N、200N、250N、300N、350N、400N、450N、500N、550N、600N時，應用應變儀采集頂針應變數(shù)據(jù)。 實驗結果：經(jīng)SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。4.4結果與討論以六根頂針下表面應變片的應變值

17、與頂針形變間關系以及對骨折塊支力間關系的規(guī)律為依據(jù)進行分析，結果分析如下：背伸中立位固定優(yōu)于跖屈中立位和強力背伸中立位固，故踝關節(jié)固定復位器固定治療三踝骨折脫位時，中立位三種情況比較應選擇背伸中立位固定。背伸中立位固定優(yōu)于背伸內(nèi)翻位和背伸外翻位固定，故踝關節(jié)固定復位器固定治療三踝骨折脫位時，背伸位三種情況比較應選擇背伸中立位固定。強力背伸中立位、強力背伸外翻位與強力背伸外翻位固定均存在很多不利因素均不適合選擇。踝關節(jié)固定復位器固定治療三