手法與外固定器治療三踝骨折脫位研究.pdf

1、作者在繼承中醫(yī)治療骨折成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用生物力學(xué)等先進手段，研制出治療不同部位骨折的外固定器，并用于臨床，取得了滿意療效。 根據(jù)導(dǎo)師溫建民主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療骨折20多年的臨床經(jīng)驗，通過回顧性研究，提出了三踝骨折的獨立分型；根據(jù)三踝骨折獨特的移位規(guī)律，研制了踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器，并應(yīng)用于臨床。對36例三踝骨折脫位，采用手法與踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器進行治療，經(jīng)平均18個月隨訪，并從生物力學(xué)角度對其機理進行研究，闡明其機理

2、并進一步指導(dǎo)其臨床。 資料與方法:對42例三踝骨折病人，按照其距骨移位的有無和方向，以及下脛腓分離的有無進行研究與分型；并與傳統(tǒng)分型進行比較研究，采用橫斷面研究設(shè)計，通過SAS統(tǒng)計軟件進行雙向無序列聯(lián)表的fisher精確檢驗統(tǒng)計分析研究。　　本組42例三踝骨折可分為無距骨脫位型12例、有距骨脫位型30例。有距骨脫位的類型中：距骨外脫位型16例、距骨外后脫位型8例和距骨后脫位型6例。結(jié)合下脛腓分離的有無，三踝骨折可分為穩(wěn)定型和非

3、穩(wěn)定型。非穩(wěn)定型可分為三型：I型(距骨外脫位型)：16例。其中，Ia型(無下脛腓分離的距骨外脫位型)5例；Ib型(有下脛腓分離的距骨外脫位型)11例。Ⅱ型(距骨外后脫位型)：8例。其中，Ⅱa型(無下脛腓分離的外后脫位型)5例；Ⅱb型(有下脛腓分離的外后脫位型)3例。Ⅲ型(距骨后脫位型)：6例。其中，Ⅲa型(無下脛腓分離的后脫位型)2例；Ⅲb型(有下脛腓分離的后脫位型)4例。 討論:三踝骨折在Danis-Weber分類法中，只見于

4、B、C兩型；Lauge-Hansen分類法中的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷的非三角韌帶斷裂型、旋前-外旋型Ⅳ度損傷的后踝撕脫骨折型和旋前-外展型Ⅲ度損傷中后踝撕脫骨折型均為三踝骨折。在AO分類中，B3.2、B3.3；C1.3、C2.3均為三踝骨折。以FredericJCotton命名得Cotton骨折，實際上是三踝骨折伴距骨后脫位。傳統(tǒng)分類方法未見對三踝骨折的單獨分型，至今沒有能反映踝關(guān)節(jié)骨折的距骨脫位和下脛腓分離的具體情況的分型方法；與傳統(tǒng)

5、分類的比較，根據(jù)三踝骨折時距骨有無移位和移位方向，提出的新分型易于通過X線片診斷，符合生物力學(xué)規(guī)律，且簡明扼要，易于掌握和指導(dǎo)臨床應(yīng)用。又結(jié)合下脛腓分離的有無分出亞型，使三踝骨折的獨立分型更為科學(xué)；三踝骨折獨立分型在其治療方案的選擇、手術(shù)順序的選擇、下脛腓聯(lián)合的處理和外固定器的應(yīng)用等方面都具有獨特的指導(dǎo)意義；三踝骨折脫位及其移位規(guī)律：通過對三踝骨折獨立分型的總結(jié)，進一步分析，可以看出：不穩(wěn)定型三踝骨折有一個共同的特點就是距骨移位的問題。

6、因此，為了強調(diào)不穩(wěn)定型三踝骨折的距骨移位的特點，將不穩(wěn)定型三踝骨折命名為三踝骨折脫位。 總結(jié)：內(nèi)踝骨折的移位規(guī)律多為分離移位和向前內(nèi)移位，也可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位；外踝骨折的移位規(guī)律多為遠端向后外移位合并短縮和外旋移位；后踝骨折的移位規(guī)律為向上后移位；距骨的移位規(guī)律分為外側(cè)移位、外后移位和后側(cè)移位三種情況；各型三踝骨折脫位均可出現(xiàn)下脛腓分離?！　〗馄屎土W(xué)分析：三踝骨折中，外踝骨折的移位與強大的距腓后韌帶及下脛腓后聯(lián)合韌帶較下脛腓前聯(lián)

7、合韌帶強大的牽拉有關(guān)，因此其移位規(guī)律多為骨折遠端向后外并短縮和外旋移位。后踝骨折時，因為其后側(cè)的跟腱及距骨向后上撞擊的影響及其脛骨下端內(nèi)在應(yīng)力的破壞，使其向上后移位。內(nèi)踝骨折時，因為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶的牽拉，尤其是強大的脛距前韌帶的牽拉作用，使內(nèi)踝骨折移位多為分離移位和向前內(nèi)移位。三踝骨折脫位時，距骨與外踝骨折塊多容易整體向外側(cè)移位。距骨和外踝遠端骨折塊之間相對連接緊密，容易整體移位，可以看成一個特殊的解剖和功能模塊。下脛腓聯(lián)合分離及外

8、踝骨折向外側(cè)移位也給距骨與外踝的聯(lián)合體向外側(cè)移位提供了嚴重移位的空間和條件。　　三踝骨折獨立分型與預(yù)后：三踝骨折的獨立分型，在與其預(yù)后關(guān)系方面有其獨特的理論優(yōu)勢，有待進一步研究?！　〗Y(jié)論：三踝骨折客觀存在以其距骨移位的方向和下脛腓聯(lián)合分離的有無為基礎(chǔ)的獨立分型。三踝骨折的獨立分型，與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)分型在三踝骨折中的應(yīng)用相比較，可以深化對其損傷機理和移位規(guī)律的認識，尤其對臨床診治有獨特的指導(dǎo)意義。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的研制：介紹了踝

9、關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的固定要求，通用性和靈巧性；穿針位置選擇的隨意性；骨外固定器的剛度具有可調(diào)性；骨外固定器與肢體之間的距離可調(diào)性；各部件有相對的獨立性。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的材料：可選擇的有不銹鋼、碳纖維等。因為不銹鋼材料良好的剛度且成本較低被廣泛應(yīng)用為外固定器的制造材料。2.3踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的組件鋼環(huán)、支撐桿、增高柱、鎖針器、鎖針器連接器、T形鎖針器連接器、球形關(guān)節(jié)、螺母和螺紋桿等。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的整體構(gòu)型踝關(guān)節(jié)固定器

10、(構(gòu)型Ⅰ)：兩個半環(huán)形鋼環(huán)由三個裝有球形關(guān)節(jié)的支撐桿固定在一起，組成固定器的主體結(jié)構(gòu)。近端半環(huán)形綱環(huán)安裝2個增高柱，遠端半環(huán)形鋼環(huán)安裝2個增高柱和一個鎖針器連接器?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器(構(gòu)型Ⅱ)：將構(gòu)型Ⅰ的下面半環(huán)更換為全環(huán)，并增加三個帶球形關(guān)節(jié)的T型鎖針器連接器。　　本固定器以其基本構(gòu)型(構(gòu)型Ⅰ)實現(xiàn)對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定固定作用，可滿足踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要，適合用于踝部嚴重骨折與脫位的固定治療；如果用于踝關(guān)節(jié)融合，固定更為穩(wěn)定可靠。完善構(gòu)

11、型(構(gòu)型Ⅱ)上三個帶球形關(guān)節(jié)的T型鎖針器連接器有導(dǎo)向器的功能，方便對內(nèi)、外和后踝的穿針與固定；通過固定于其上面的6個半針實現(xiàn)對內(nèi)、外和后踝的良好復(fù)位與固定。還可以增加增高柱應(yīng)用橄欖針實現(xiàn)對下脛腓聯(lián)合的生物學(xué)固定。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器能完美地實現(xiàn)對踝關(guān)節(jié)骨折與脫位的閉合復(fù)位和生物學(xué)固定。 手法與外固定器治療三踝骨折脫位的臨床研究 資料與方法：對36例經(jīng)手法復(fù)位夾板和石膏固定治療失敗的三踝骨折脫位病人，應(yīng)用手法復(fù)位，閉合穿針踝關(guān)

12、節(jié)固定復(fù)位器固定治療?？偨Y(jié)其復(fù)位、穿針和固定方法?！　?fù)位過程包括：整體復(fù)位、局部復(fù)位、器械輔助復(fù)位三部分?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器的穿針及固定方法包括：整體復(fù)位穿針固定、下脛腓分離的穿針固定、外踝骨折的穿針固定、后踝骨折的穿針固定、內(nèi)踝骨折的穿針固定和穿針順序六部分。 結(jié)果：參照Leeds分級，總優(yōu)良率：91.7％；無針孔感染、無骨折不愈合和畸形愈合。與文獻對照，手法復(fù)位夾板石膏固定治療結(jié)果優(yōu)良率73.1％；保守治療失敗而行手

13、術(shù)治療優(yōu)良率83.3％。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折的療效優(yōu)勢明顯。 討論與結(jié)論：與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)分型在三踝骨折中的應(yīng)用相比較，三踝骨折的獨立分型可以深化對其損傷機理和移位規(guī)律的認識。以其指導(dǎo)三踝骨折的治療，可以把握各型骨折的主要矛盾，按照矛盾的主次順序安排復(fù)位，更具針對性與實用性，易于把握和應(yīng)用?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位，較傳統(tǒng)方法有固定可靠、愈合快、損傷小和功能恢復(fù)好等優(yōu)勢。在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)和跟骨結(jié)

14、節(jié)及第一、二跖骨頸穿針安裝外固定器，將踝關(guān)節(jié)固定于背伸中立位。配合六根頂針和橄欖針的應(yīng)用，實現(xiàn)了對三踝骨折脫位的復(fù)位與固定，符合生物學(xué)固定原則。重視距骨和踝穴的復(fù)位?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的生物力學(xué)研究　　實驗?zāi)康模貉芯旷钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的生物力學(xué)機理。模擬足部加載負重情況下，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器將踝關(guān)節(jié)固定于不同位置時，各頂針應(yīng)變值之間的變化并進行比較，進一步分析頂針對骨折塊的生物力學(xué)作用機理。

15、 實驗條件：尸體標本、試驗機、應(yīng)變儀、應(yīng)變片和解剖手術(shù)器械和踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器(構(gòu)型Ⅱ)等。4.3實驗方法無下脛腓分離的距骨外脫位型(Ⅰa型)(Lague-Hansen分類法的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷)為模型標準。應(yīng)用手術(shù)截骨方法制作三踝骨折脫位的模型。按照臨床踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的方法安裝外固定器，并應(yīng)用六根頂針復(fù)位與固定。于每根頂針下表面距鎖針器2.5cm處沿軸向貼應(yīng)變片，并與應(yīng)變儀導(dǎo)線連接?！　⊥ㄟ^調(diào)整踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器，

16、使踝關(guān)節(jié)固定于背伸中立位、背伸內(nèi)翻、背伸外翻；跖屈中立、跖屈內(nèi)翻、跖屈外翻；強力背伸中立位、強力背伸內(nèi)翻、強力背伸外翻位。在九種不同踝關(guān)節(jié)固定位置情況下，用試驗機控制加載，分別于加載值為50N、100N、150N、200N、250N、300N、350N、400N、450N、500N、550N、600N時，應(yīng)用應(yīng)變儀采集頂針應(yīng)變數(shù)據(jù)。 實驗結(jié)果：經(jīng)SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。4.4結(jié)果與討論以六根頂針下表面應(yīng)變片的應(yīng)變值

17、與頂針形變間關(guān)系以及對骨折塊支力間關(guān)系的規(guī)律為依據(jù)進行分析，結(jié)果分析如下：背伸中立位固定優(yōu)于跖屈中立位和強力背伸中立位固，故踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三踝骨折脫位時，中立位三種情況比較應(yīng)選擇背伸中立位固定。背伸中立位固定優(yōu)于背伸內(nèi)翻位和背伸外翻位固定，故踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三踝骨折脫位時，背伸位三種情況比較應(yīng)選擇背伸中立位固定。強力背伸中立位、強力背伸外翻位與強力背伸外翻位固定均存在很多不利因素均不適合選擇。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三